Analyse: Obamacare kan falde fra hinanden til sommer

WASHINGTON DC – Er denne uge begyndelsen på enden for Obamacare? Det spurgte politiske analytikere sig selv om, da de politisk højspændte forhandlinger i Højesteret om præsident Obamas indenrigspolitiske kronjuveler startede i denne uge i sagen King vs. Burwell.

Det er tredje gang, loven er i retten, og anden gang, at USA’s forfatningsdomstol behandler et søgsmål, der potentielt kan få loven til at falde fra hinanden – sidste gang var i 2012. Selv om oddsene næppe kan være højere, drejer selve stridigheden sig denne gang blot om fortolkningen af sølle seks ord i den over tusind sider lange lov – nemlig disse: ”an Exchange established by the State.”

Striden om de seks ord handler om, hvorvidt loven fra 2010, hvis formelle navn er The Affordable Care Act, giver den føderale stat (forbundsstaten)  lov til et etablere en såkaldt ”Exchange” (en markedsplads for sundhedsydelser) i de enkeltstater, der nægter at oprette deres egne markedspladser, eller om teksten skal forstås bogstaveligt – altså om ”the State” kun kan betyde den enkelte stat.

Boykot fra to tredjedele af staterne
ACA gik i udgangspunktet ud fra, at staterne lavede deres egne systemer i form af nye markedspladser for sundhedsydelser, hvor borgerne kan købe private forsikringer, og hvor de borgere, der har ret til støtte, kan modtage subsidier til at købe en forsikring. Det er, fordi den amerikanske lov ikke opererer med et skattefinansieret og centralt sundhedssystem, men et privat (og subsidieret) system, der administreres af de enkelte starter.

Problemet for de føderale lovgivere blev bare det, at to tredjedele af staterne  - 34 i alt, mestendels i de republikansk dominerede sydstater - nægtede at etablere markedspladserne.  

Det boykot medførte, at forbundsregeringen gik ind i stedet for det enkeltstatslige niveau og oprettede markedspladsen, der først og fremmest giver USA’s fattigste borgere mulighed for at ”shoppe rundt” med hjælp fra markedspladsernes ansatte og finde den forsikring, der er bedst og billigst for dem.

Føderal indblanding – eller føderal hjælp?
Men ved at oprette de lokale markedspladser har Forbundsregeringen forbrudt sig mod en grundpille i det amerikanske system: forholdet mellem enkeltstaterne og forbundsstaten. Det siger sagsøgerne, der består af fire borgere fra Virginia, som ikke ønsker at købe en forsikring.

De er støttet økonomisk og med advokater fra den konservativt-libertære tænketank CATO, som er en af de mange højlydte modstandere af loven, da den blev vedtaget. Bannerføreren i den aktuelle sag har været Michael Cannon, der er director of 'health policy studies' ved CATO.

Sagsøgerne hævder, at de mestendels lavtlønnede borgere, der har benyttet sig af de føderale markedspladser, simpelt hen ikke har ret til de subsidier, som de har modtaget i støtte, fordi subsidierne ikke gælder for det føderale, men kun for det lokale niveau.

King (sagsøgerne) siger altså, at loven kun giver ret til subsidie-tildeling i de markedspladser, der er oprettet af staterne. Og lovgiverne begik dermed ifølge sagsøgerne lovbrud, da de i 2012 indså, at et flertal af stater ikke agtede at oprette markedspladserne, og udstedte en bekendtgørelse om, at skattevæsenet (IRS) kunne forsyne borgerne med subsidier gennem de føderale markedspladser, da markedspladserne åbnede, og loven trådte i kraft i 2014.

Regeringen: Lovens formål er afgørende
Heroverfor svarer regeringen, at sagsøgerne udelukkende har politiske og ikke juridiske motiver, og at de bevidst har plukket en lille bid ud af en kæmpe tekst og fordrejet ordene uden tanke på konteksten.

Regeringens advokater siger, at hensigten med loven fremgår klart, hvis man ser på hensigten og teksten i sin helhed, nemlig at subsidierne skal være til rådighed for så mange amerikanere, der er berettigede til at få dem, som muligt, uanset om markedspladserne, hvor de uddeles, er føderale eller statslige.

Det ville derfor være i modstrid med hele lovens ånd og formål, hvis man tilbageholdt støtte til millioner af borgere i 34 stater.

Hvis sagsøgerne får medhold vil op mod otte millioner borgere, der har fået mulighed for forsikring med den nye lov, stå uden dækning, da uafhængige beregninger har vist, at deres præmier vil stige 44 procent. Det har disse borgere ikke råd til. Stigningen vil ske, fordi subsidierne til de borgere, der har benyttet sig af de føderalt drevne markedspladser i de stater, der ikke har deres egne, vil blive ulovlige og falde bort, hvorved priserne vil stige. Pt. udgør subsidierne i gennemsnit 75 procent af betalingen for de forsikringer, der udbydes via markedspladserne. Hvis subsiderne falder bort, vil de sundeste (især de yngste borgere) og de fattigste droppe ud af systemet, og kun de sygeste borgere vil ønske at være forsikrede.

Det vil igen få forsikringsselskaberne til at forhøje præmierne dramatisk (prisen på forsikringerne), hvilket i sidste ende vil få hele loven til at falde fra hinanden. Og det er netop det, hævder mange retspolitiske iagttagere, der er formålet bag retssagen. Ikke at stoppe subsidierne i sig selv eller at overholde forfatningen, men at give loven et så alvorligt grundstød, at den ikke vil kunne overleve.

Den politiske pinebænk og spådommene
Analytikere peger på, at blot det faktum, at Højesteret har accepteret søgsmålet, tyder på, at Retten (der har et konservativt flertal) ikke har opgivet ønsket om at torpedere loven, uanset at Obamacare overlevede den første retssag for tre år siden. Det er dog ikke en given ting, og det store spørgsmål lige nu er naturligvis, om man allerede på nuværende tidspunkt kan regne ud, hvad flertallet vil lande på, uanset at de mundtlige forhandlinger først startede i denne uge, og uanset at selve afgørelsen først falder i slutningen af juni.

Det regnes for givet, at de fire åbent konservative dommere ønsker at dræbe loven, så – som sædvanlig – har de fire andre (de liberale eller progressive) dommere brug for en af de to moderat konservative, der skal ”skifte side” for at loven kan opretholdes.

Det skete for tre år siden, da formand for Højesteret Chief Justice John Roberts accepterede det såkaldte ”individuelle mandat”, der var i centrum for søgsmålet i 2012. Og Roberts kan blive tungen på vægtskålen igen. Det samme kan Justice Anthony Kennedy, der er den anden uforudsigelige stemme. Ud fra referaterne af denne uges møder står det i hvert fald klart, at konservative Antonin Scalia og Samuel Alito sympatiserer med sagsøgerne.

Anthony Kennedy syntes derimod i løbet af ugen at have forståelse for, at loven ville blive ”alvorligt forhindret og skadet”, og at det ville rejse ”alvorlige konstitutionelle problemer”, hvis man fulgte sagsøgernes påstande og ulovliggjorde subsidierne. På den anden side udtrykte Kennedy samtidig en bekymring over et system, der gav den føderale regering al for meget spillerum.

Og hvad så med Roberts, der reddede loven i 2012? Ja, han sørgede for, at spændingen opretholdes helt frem til juni, for han sagde stort set intet i de mundtlige forhandlinger, der sluttede onsdag i denne uge.

Dermed vil sundhedsreformen atter en gang – nøjagtigt som i sommeren 2012 – være allerøverst på den politiske dagsorden i juni måned i år, sommer eller ej. Og igen er præsident Obamas svendestykke på pinebænken tre måneder endnu i et skuespil mellem de politiske fløje, der er et godt stykke væk fra de mange millioner af amerikaneres sundhedsforhold, som loven berører. Uanset at det er dem, det hele handler om.

Annegrethe Rasmussen er udenrigskorrespondent i Washington DC

Annegrethe Rasmussen skrev for Altinget fra Washington frem til udgangen af 2015.

Redaktionen blev da opmærksom på, at der blandt hendes artikler forekommer tilfælde, hvor der er en for Altinget uacceptabel grad af afsmitning i sprog og / eller tankerække og fakta fra andre mediekilder, og hvor disse kilder ikke er angivet.

Redaktionen har ikke konstateret sådanne mangler ved artiklen ovenfor, men såfremt redaktionen modtager oplysninger herom, vil Altinget tage de fornødne skridt.

Se i øvrigt Kulturministeriets vejledning for god citatskik og plagiat i tekster her.