Professor: Kritikken af forhadt produktivitetskrav er overdrevet

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi ved SDU

Skal man tro medierne og interesseorganisationerne i sundhedsvæsenet, er én af hovedkilderne til sundhedsvæsenets problemer to-procents produktivitetskravet.

Fagforeningerne, Danske Regioner og en række af Folketingets partier vil have to-procents produktivitetskravet væk hurtigst muligt.

Årsagen er, at det tvinger de ansatte til at løbe hurtigere, det går ud over kvaliteten, det går ud over arbejdsmiljøet - man har i øvrigt slet ikke brug for den ekstra aktivitet, som produktivitetsgevinsten medfører. Ja, vælg selv, listen er lang, lemming-effekten stor og solid dokumentation ringe.

I juni måned skrev et dagblad, at travlhed og stort arbejdspres var direkte medvirkende til, at patienter mistede livet ifølge et rundspørge blandt knap 3.500 læger. Lægernes fagforeninger mente, at den travlhed, lægerne talte om, især skyldtes toprocents-kravet.

Eftertanke vil nok føre til, at det næppe kan passe, men det illustrerer italesættelsen.

Skal man tro de mange offentlige udsagn om opfyldelse af toprocents-kravet, kommer det fra, ’at personalet løber (endnu) hurtigere’. Så enkelt er det imidlertid ikke.

Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi ved SDU

Hvad går produktivitetskravet mere præcist ud på? 
Siden årtusindeskiftet har kravet normalt været indskrevet i de årlige økonomiaftaler mellem regionerne (amterne) og regeringen.  Kravet har i dagens udformning to elementer: Der forventes en produktivitetsstigning på mindst 2 procent, og denne stigning skal omsættes til 2 procent aktivitetsstigning.

Der er imidlertid en djævelsk styringstwist: En region får del i en aktivitetspulje til ekstra aktivitet, hvis regionen øger sin produktivitet med to procent over sidste års aktivitetsniveau. I 2017 er aktivitetspuljen på 1,36 milliarder kroner. Hvis en region ikke når det fastlagte aktivitetsniveau, får man ikke del i aktivitetspuljen, som regionerne på forhånd optimistisk indregner i budgettet.

På denne måde er produktivitetskravet dobbelt aktivitetsfremmende: Selve produktivitetsforøgelsen og de ekstra aktiviteter, som aktivitetspuljen muliggør.

Det lægger et stort pres på regionerne og er utvivlsomt forklaringen på, at regionerne vil af med ordningen og slagord-agtigt taler om kvalitet, ikke kvantitet – uagtet at den demografiske udvikling og andre forhold kræver øget aktivitet.

Der er ikke noget krav til regionerne om, hvordan man opfylder 2 procents-kravet, selvom det ofte fremstilles sådan, når man lidt bevidstløst nogle steder har pålagt alle hospitaler og hospitalsafdelinger kravet.

Kravet om aktivitetsforøgelse for produktivitetsgevinsten er fra år 2000 og fremefter gradvist blevet mere og mere præcist.  I de første år var formuleringerne blødere vedr. anvendelse af produktivitetsgevinsten, for eksempel bedre service og øget kvalitet. Som det fremgår, er 2 procentskravet ældre end 2002 – dog uden nævnte twist - og var heller ikke 1,5 procent frem til 2007 som ofte hævdet.    

En effektiv sygehussektor 
I økonomiaftalen for 2006 var produktivitetskravet på 1,5 procent fra 2005 til 2006 med en eksplicit begrundelse; nemlig at det svarede til den almindelige produktivitetsudvikling i samfundet, og at formålet var at sikre, at der ikke skete en relativ fordyrelse af sygehusenes produktion sammenlignet med den øvrige produktion i samfundet.

Aktivitetsforøgelse var altså ikke eneste begrundelse.

I økonomiaftalen for 2006 fra juni 2005 blev amterne og regeringen enige om at gennemføre systematiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger. I december 2005 kom den første af indtil nu 12 årlige rapporter om løbende opfølgning af produktiviteten på sygehusområdet.

Figuren viser en flot produktivitetsudvikling, der afkræfter opfattelsen af en ineffektiv sygehussektor, og som mindst er på højde med den private servicesektor.

Kilde: Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren. XII delrapport, december 2016

Produktivitetskrav findes flere steder
For en god ordens skyld: De statslige institutioner er i disse år også underlagt et krav om to procents-produktivitetsvækst, men i modsætning til sygehusene, kan de ikke redde dagen ved at lave mere - og til gengæld beholde produktivitetsgevinsten.

Finansministeriet nedsætter automatisk de årlige bevillinger med to procent, og det rammer derfor hårdere end i sygehusvæsenet.  Sundhedsvæsenet har som altid fået positiv særbehandling.

Skal man tro de mange offentlige udsagn om opfyldelse af toprocents-kravet, kommer det fra, ’at personalet løber (endnu) hurtigere’. Så enkelt er det imidlertid ikke.

Der er flere kilder til øget produktivitet:

1. Den teknologiske udvikling, eksempelvis nye operationsmetoder, nye former for medicin og overgang til sammedagskirurgi
2. Ændrede arbejdsgange, eksempelvis ved hjælp af lean-metoder, der i grundtænkningen ikke betyder at ’løbe hurtigere’, men arbejde mere hensigtsmæssigt med fokus på, hvad der skaber værdi for patienterne,
3. God ledelse kan også betyde noget.

I forhold til disse tre er ’at løbe hurtigere’ en fjerde metode, der langt hen ad vejen utvivlsomt er den fjerde-vigtigste.

Da produktiviteten har været stigende med 1-2 procent årligt siden begyndelsen af 90erne kan hovedforklaringen rimeligvis ikke primært være at løbe hurtigere.

Hvorfor er produktivitet (også) vigtigt?
Der er en naturlig forpligtelse til at udnytte ressourcerne bedst muligt, og det gør personalet på sygehusene også. Det skyldes en fagprofessionel norm om at gøre det endnu bedre kombineret med et ’mildt’ pres: Tidligere fra ubetinget overholdelse af rammebudgetter, i dag fra den skitserede mekanisme.

Hvis vi hypotetisk forestillede os, at væksten i produktiviteten var nul og dermed nulvækst i den produktivitetsbaserede aktivitet, ville der være et hul i budgettet på omkring 1,5 milliarder kroner om året.

Det ville sætte de offentlige finanser under betydeligt pres, fordi de demografiske ændringer alene betyder, at aktiviteten skal stige med omkring 1 procent om året.

Er der et alternativ til produktivitetskravet?
Produktivitetskravet i den nuværende udformning kan utvivlsomt uden store problemer ændres til en simpel formulering: Produktiviteten skal være positiv. Det er næsten selvopfyldende alene på grund af teknologiske fremskridt.

Før formelle krav var væksten på mellem 1-2 procent per år. Man afkobler aktivitetspuljen, som bliver en del af bloktilskuddet, og produktivitetsgevinsten kan bruges frit på sygehusene til bedre kvalitet, efteruddannelse og naturligvis eventuelt også til øget aktivitet - men det er noget, regionerne selv afgør.

I øjeblikket monitorerer man jo alt i sygehusvæsenet, blandt andet opfyldelse af de forskellige patientgarantier og -rettigheder. Fremadrettet monitorerer man formelt også aktiviteten, som man delvist allerede gør, og fortsætter med de årlige beregninger af produktivitet.

Nu da regionerne i forbindelse med budgetterne for 2018 har ’afskaffet’ toprocents-kravet, bliver det spændende om frisætningen fører til nulvækst i aktiviteterne og øget kvalitet – eller om den generelle mønster fra de seneste 25-30 år om årlig vækst i aktiviteten på mindst 1-2 procent alligevel indfinder sig.

Det tror jeg faktisk vil blive tilfældet.