Psykiater: Har vi vænnet os til drab?

Af Hans Henrik Ockelmann
Speciallæge i psykiatri, bestyrelsesmedlem i Dansk Psykiatrisk Selskab

Blåkærgård, Ringbo, Saxenhøj, Lindegården… Fire navne, som hver især skaber triste associationer. Alle fire steder er nemlig bosteder for mennesker, der er ramt af kronisk sindssyge. Men det er også arbejdspladser, hvor fem ansatte i løbet af de seneste fire år har mistet livet, mens de varetog omsorgen for deres meget syge medborgere.

Hver gang har der været mange ofre: Den dræbte selv, arbejdskolleger, venner og familie. Og så gerningsmanden, som typisk var drevet til sine handlinger af sine sindssyge oplevelser af, hvordan verden er skruet sammen.

Hvor nødigt jeg end vil, er jeg som psykiater nødt til at komme med et brutalt udsagn: Enten skal vi vænne os til drab på plejepersonale (og på medbeboere). Eller også skal vi bremse op, lægge kursen om og gøre op med nogle af de myter, som i de senere år har sat deres præg på psykiatrien.

For farlige
Jeg har ikke overblik over, hvilke muligheder socialvæsenet har for at nedbringe risikoen for vold mod personale og beboere. Men set med lægebriller virker det, som om man i det kommunale system og under sociallovgivningen i dag skal modtage patienter, som man tidligere ikke ville drømme om at udskrive fra hospitalet. Fordi de var alt for farlige. Eller fordi de ikke havde været i behandling længe nok.

Jeg har selv arbejdet inden for hospitalspsykiatrien i 25 år og kan dermed pege på flere forhold i denne del af psykiatrien, som har stor betydning for den uheldige udvikling, vi er vidner til i disse år.

Set med lægebriller virker det, som om man i det kommunale system og under sociallovgivningen i dag skal modtage patienter, som man tidligere ikke ville drømme om at udskrive fra hospitalet. Fordi de var alt for farlige. Eller fordi de ikke havde været i behandling længe nok.

Hans Henrik Ockelmann
Speciallæge i psykiatri

Lige udskrevet
De seneste knap 20 år er jeg gennem mit arbejde i Psykiatrisk Udrykningstjeneste i Region Hovedstaden kommet i kontakt med flere tusind patienter, hvoraf mange har været svært sindssyge, forpinte og farlige. Jeg har også lagt ører til de fortvivlede pårørendes frustrationer over lovgivning og sengekapacitet – to forhold som de har oplevet som hindrende for, at deres kære fik den nødvendige hjælp i tide.

Tit har situationen været så tilspidset, at det har været nødvendigt at indlægge patienten – frivilligt eller med tvang. Og alt for ofte har forhistorien desværre været, at patienten lige var blevet udskrevet eller netop havde fået lov til at forlade en psykiatrisk afdeling, selvom vedkommende var åbenlyst sindssyg.

En dybt ulykkelig situation for alle parter – patienten selv, de pårørende og lægerne. Men hvad skal vi læger gøre, når der simpelthen ikke er nogen senge tilbage i den almindelige akutpsykiatri?

I min hverdag er jeg overlæge på en retspsykiatrisk afdeling, hvor vi indlægger patienter, der i deres sindssygdom har begået noget kriminelt. Ofte varer indlæggelserne i retspsykiatrien flere måneder. Vi har dermed ofte mulighed for at opleve, hvordan patienternes tilstand under ro, stabilitet, vedvarende kontakt til personalet samt en langvarig og virksom medicinsk behandling bedres så meget, at de får en forståelse af deres egen situation og kan indgå i et konstruktivt samarbejde med lægerne og det øvrige personale.

Det ville være meget ejendommeligt, hvis den tilgang kun virkede på de kriminelle – og ikke på de mange almindelige patienter, som også rammes af akut sindssyge. Sygdommene er jo langt hen ad vejen de samme, forskellen er alene, om man har begået kriminalitet eller ej. Så enten er patienterne i retspsykiatrien indlagt alt for længe. Eller også burde langt flere patienter i den almindelige akutpsykiatri have mulighed for en længere indlæggelse.

Hvorfor bliver vi ved?
Så hvordan kan det være, at man stadigvæk nedlægger sengepladser over hele landet, når forskning klart har vist, at der er en tæt sammenhæng mellem væksten i antallet af retspsykiatriske patienter og den massive nedlæggelse af sengepladser, der er sket i de senere år (Kramp og Gabrielsen, 2009)?

Fire myter
Svaret er enkelt: Psykiatrien har udviklet sig til en ideologisk kampplads, præget af en række ”sandheder”, som er lige så smukke, som de er fejlagtige. I det følgende vil jeg se nærmere på de fire mest fremherskende myter:

- Patienterne skal ikke indlægges, men behandles i deres lokalmiljø!
Rigtigt! For mange af de psykiatriske patienter, som er knapt så syge, er dette den helt rigtige tilgang. Vel at mærke under forudsætning af, at behandlingstilbuddene er nuancerede, fleksible og tilgængelige – og ikke kun består af et tilbud om hjælp og støtte i tidsrummet mandag til fredag inden for almindelig kontortid.

De allermest syge derimod har ofte ikke tilstrækkelig sammenhæng i tanke og handling til at kunne forholde sig til aftaler, der ligger selv ganske kort ud i fremtiden. De er helt afhængige af faste rammer døgnets 24 timer.

- Indlæggelser skal være så korte som muligt (hvis patienten endelig skal indlægges)!
Nej! Det er tværtimod vigtigt, at patienter med svære sindssygdomme er indlagt tilstrækkeligt længe. Det er fx velkendt, at medicin mod både skizofreni, mani og depression er uger om at virke. Til gengæld kommer de generende bivirkninger af behandlingen stort set øjeblikkeligt.

Patienterne bliver ofte mere ”syge” i de første uger efter behandlingens start. Vi ved fx, at risikoen for selvmord kan stige i de første uger. Men hvis en patient virkelig er så syg, at han skal indlægges, er det meget svært/umuligt at forstå, at han kan udskrives igen, længe før den medicinske behandling har haft tid og mulighed for at virke optimalt. Den eneste begrundelse for den praksis er manglen på sengepladser!

- Tvang er noget skidt!
Nej! For nogle mennesker er forudsætningen for en vellykket behandling, at professionelle i en periode tager over og beskytter patienten mod sig selv; samtidig med at de sørger for, at han (undertiden mod sin vilje) får en behandling, der kan trække ham tilbage til vores fælles virkelighed.

Politikerne har da heller ikke haft mod på at aflive Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien; en lov, som faktisk angiver, at under bestemte omstændigheder skal der udøves tvang. Når det er sagt, skal tvang selvsagt altid være den allersidste udvej – når alt andet er forsøgt.

- Patienterne skal bare lade være med at misbruge!
Det ville være dejligt, hvis det var så enkelt. Men man må forstå, at det at være sindssyg ofte er så pinefuldt, at patienterne helt naturligt leder efter noget, der kan lindre deres pine. Her oplever mange en umiddelbar og kortvarig lindring gennem alkohol, hash, amfetamin eller kokain. Desværre forværrer misbruget sindssygen markant på blot lidt længere sigt.

Under en indlæggelse på et lukket afsnit kan personalet ofte hindre patienten i at fortsætte sit misbrug i så lang tid, at han forstår, hvordan misbruget ødelægger hans mulighed for at få det så godt som muligt.

Patienterne kommer i klemme
Akutpsykiatrien (psykiatriske skadestuer og sengeafsnit for de akut indlagte), der skal behandle langt de fleste svært sindssyge, er i klemme mellem to poler:

1) Politikerne ønsker, at patienter med lettere depression, angst, ADHD, OCD og personlighedsforstyrrelser skal have udrednings- og behandlingsret i form af de såkaldte ”pakkeforløb”; et smukt tiltag, som kan hjælpe mange, som ikke tidligere fik tilbudt et relevant behandlingstilbud. Desværre har politikerne udstedt disse garantier, uden at psykiatrien har fået tilført flere penge til de mange nye opgaver. Midlerne til disse tusindvis af ”pakkeforløb” tages derfor fra den øvrige psykiatri, bl.a. ved fortsat at nedlægge sengepladser.

2) Blandt andet på grund af de utilstrækkelige ressourcer i akutpsykiatrien vokser retspsykiatrien for øjeblikket med cirka syv procent om året – og har gjort det i flere år. Det er ganske enkelt helt uholdbart! Der er nu mere end 4000 patienter i retspsykiatrien – oftest patienter, som lider af skizofreni, hvoraf en stor del er nødt til at optage en sengeplads. Derfor er man nu i gang med at etablere yderligere senge i retspsykiatrien – pladser man må frygte skal finansieres af en yderligere reduktion af antallet af senge i den akutte psykiatri.

For ”almindelige” sindssyge bliver det dermed vanskeligere og vanskeligere at få adgang til en psykiatrisk afdeling, når deres sygdom betyder, at tilværelsen bliver alt for kaotisk. Det problem har nogle retspsykiatriske patienter ”løst” ved at bede om, at deres dom til psykiatrisk behandling bliver forlænget. De ved nemlig, at meget få psykiatere vover at afvise en patient, der har en behandlingsdom og vil indlægges.

Hvordan kommer vi videre?
Hvis jeg var egoistisk, ville jeg holde min mund og passe mit arbejde: Der er rigeligt at lave som udrykningspsykiater, og jeg løber aldrig tør for patienter i retspsykiatrien.

Af hensyn til patienterne ville jeg alligevel ønske, der var mindre brug for mig. Men hvis dette skal lykkes, er vi nødt til at ændre den nuværende kurs og supplere de eksisterende tilbud ved:

- At udviklingen vendes, og der atter etableres flere sengepladser i akutpsykiatrien
- At begrebet ”længerevarende indlæggelse” blev et reelt tilbud til de svært syge.
- At beslutningstagerne anerkender, at tvang er et ”nødvendigt gode” for en række patienter.
- At man centralt adskiller økonomien for ”pakkeforløb” og retspsykiatri fra midlerne til den almindelige akutte psykiatri.

Først da er der håb om, at vi har set det sidste drab på bostederne.