Professor: Er værdibaseret styring et reelt alternativ?

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi, SDU

DRG-systemet kritiseres voldsomt for at være aktivitetsdrivende og gå ud over kvaliteten – i øvrigt uden videnskabelig dokumentation. Mange ønsker at afskaffe kravet om 2 procent vækst i produktiviteten. New Public Management erklæres død. Men har vi noget at sætte i stedet? 

Lang vej igen
Værdibaseret styring og værdibaseret afregning er tidens buzz-word, men er det et brugbart styringskoncept til afløsning af alt det, man er utilfreds med ved dagens styringsregime?

”Værdi for patienten”, ”kvalitet – ikke (alene) kvantitet” og så videre lyder besnærende og rigtigt, men der er langt fra overskrifter til et brugbart nyt styringssystem, som hverken helt eller halvt er afprøvet nogen steder.

Nogen taler da også om pseudo-innovation, altså endnu et forbigående modefænomen. En kritisk vurdering af, hvad man kan forstå ved værdibaseret styring viser, at der er endog meget lang vej igen. På nogle områder kan en beskeden del muligvis supplere den nuværende styringsmodel, men aldrig på nogen måde erstatte.

Ideen om værdibaseret styring stammer fra Porters og Teisings 2006-bog om Redefining Health Care: Creating value-based competition on Results. Porter har ikke tidligere beskæftiget sig med sundhedsvæsenet, men med strategisk planlægning, for eksempel hans verdenskendte five competitive forces. Men måske skal fornyelse netop komme udefra? 

På nogle områder kan en beskeden del muligvis supplere den nuværende styringsmodel, men aldrig på nogen måde erstatte.

Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi, SDU

Det amerikanske sundhedsvæsen er bagtæppet for Porters ideer uanset en påstand om universel gyldighed. Det er lykkedes at eksportere ideerne til især Sverige, hvor konsulentfirmaet IVBAR har markeret sig og bryster sig af at have rådgivet Danske Regioner om værdibaseret styring.

IVBAR er også drivkraften bag 8 lens arbejde med otte-ti udvalgte diagnoser ud fra principper for værdibaseret styring. En analyse fra The Economist Intelligence Unit noterede tørt, at anvendelsen var uhyre beskeden og at det hele var i meget tidlige faser.

Værdibaseret afregning ikke afløseren
Værdibaseret styring består af tre ting: 1) måling af outcome ud fra patientens perspektiv, 2) værdibaseret afregning og 3) et organisatorisk princip vedrørende forløbsorganisering. Det sidste er ikke diskuteret i denne analyse. Den Porterske standardforståelse medtager også it-infrastruktur, befolkningsunderlag og tanken om et integreret sundhedsvæsen. Disse elementer diskuteres heller ikke.

Hvis DRG skal udfases, er spørgsmålet, om værdibaserest afregning er afløseren? Det korte svar er nej. 

Værdibaseret afregning i den nuværende amerikanske form er ’bundling’, som Porter advokerer for. I praksis består det oftest i, at lægeomkostninger medregnes i DRG-taksterne! Apropos det amerikanske bagtæppe med relativt få hospitalsansatte læger – men hvor lægerne er ansat i store lægehuse, der fakturerer særskilt.

’Bundling’ kan oversættes ved forløbstakster – og det er de danske DRG-takster også. Vil man have bundling i Danmark, kunne man for eksempel sammenlægge DRG og DAGS, når det måtte være relevant og dermed fjerne incitament til (for) mange ambulante ydelser.

I tågesnak nævnes ofte, at kommunernes omkostninger kunne medregnes, men for det første er langt fra al sygehusbehandling forbundet med kommunale ydelser, og for det andet rejser det et praktisk spørgsmål om, hvordan takstpengene efterfølgende skal fordeles mellem sygehus og kommune.

Mangel på evidens
I de svenske forsøg består værdibaseret afregning af tre dele: 1) En basispakke, som reelt består af DRG-taksten plus ambulante før- og efterkontroller (DAGS): ’Vårdepisode ersättning’, 2) en garantibetaling, der er en slags ’forsikringspræmie’, som garanterer behandling for komplikationer med mere inden for en tidsperiode, typisk ét til to år, og 3) en komponent, der honorerer forbedring i sundhedstilstand kaldet ’pay-for-performance’, P4P: Bonus for god kvalitet.

I et svensk eksempel vedr. rygkirurgi præsenteret af Porter ved en konference i København i november 2014 var de tre komponenter henholdsvis 1) en grundydelse på 42.044 SEK, 2) en garanti­betaling på 4.357 SEK og 3) en P4P-komponent på 3.136 SEK hvor, den første komponent ved eftersyn i realiteten svarer til DRG+DAGS.

Komponenterne to og tre svarer tilsammen til cirka 16 procent af basispakken. I andre eksempler tales der om godt 3 procent for P4P, der efterbetales en vis tid efter udskrivning. Der arbejdes endvidere med risikojustering, typisk baseret på alder, hvilket er almindeligt i de svenske DRG-ordninger, der i modsætning til de danske ikke har ens nationale takster.

I litteraturen om P4P er det ikke konsistent påvist, at det påvirker kvaliteten i positiv retning, hvortil kommer at den reelle anvendelse af DRG som den største komponent jo fortsat er en aktivitetsbaseret afregningsform.

Outcome-delen af værdibaseret styring er et velkommet bidrag: Gør sundhedsydelser en forskel på sundhedstilstanden? Giver det ekstra værdi? Kommer patienten mere i centrum? Det er helt centrale spørgsmål, men at indføre det på en ubureaukratisk måde er en stor udfordring, og det er ikke PRO(M) i den form, der omtales i TrygFondens og Vibis’ rapport om PROM, der kan danne basis på kvalitetsbonus med mere.

(Vil du vide mere: Se rapport med mere end 80 referencer på www.cohere.dk –>publikationer –> discussion papers.)