Ti veje til bedre psykiatrisk behandling

Af Dansk Psykiatrisk Selskabs bestyrelse og
de psykiatriske professorer inden for voksenpsykiatrien samt børne- og ungdomspsykiatrien
(se navne på alle underskrivere nederst i artiklen)

Psykiatri har altid været et fag, der har vakt stor interesse - også uden for de professionelles kreds.

Det er ikke så mærkeligt, at så mange har en mening om psykisk sygdom, diagnoser og behandling. For de psykiske sygdomme berører hvert år hundredtusindvis af danskere - som patienter eller som pårørende.

Især når talen falder på psykofarmaka, kan tonen hurtigt blive skarp. Og det er på sin vis forståeligt: Hjernens funktion er så kompliceret - og vores viden om medicinens virkning stadig så mangelfuld - at der ikke er nogen lette svar på spørgsmålene om, hvordan og hvorfor et præparat virker.

Vi har desværre stadig ikke psykofarmakologiske behandlinger, der altid virker, helbreder og tåles af alle. Så selvom medicinen hjælper mange, hjælper den desværre ikke alle. Ofte er effekten heller ikke så god, som vi kunne ønske os. Eller der er så store bivirkninger, at behandlingen må afbrydes. Derfor vil vi ofte høre kritiske bemærkninger fra mennesker, der har dårlige erfaringer med psykiatrisk medicin.

På det seneste er bølgerne gået højere end normalt. Det skyldes professor Peter Gøtzsches udtalelse om, at danske patienter ville være bedre stillet, hvis alt psykofarmaka blev taget af markedet. (PG's kronik i Politiken 06.01.14)

I de senere år er vi blevet klogere på mange aspekter inden for psykiatrisk behandling. Men vi kan blive endnu bedre. Her følger ti områder, hvor der er behov for en særlig indsats, hvis vi ønsker at give patienterne den bedst mulige behandling.

1) Vi skal styrke forskningen i årsagsforhold og sygdomsmekanismer
Dansk forskning har særlig gode muligheder for at bidrage til at kortlægge de genetiske og miljømæssige årsager til psykiske lidelser. Vi har adgang til registre og biobanker, som ikke findes andre steder i verden, og som giver os unikke muligheder for forskning i årsagsforhold. Vi har en stærk neurobiologisk forskning og en dyreeksperimentel forskning, der kan give os større forståelse af, hvordan individuel sårbarhed og belastende omgivelser kan føre til psykisk sygdom. Endelig har dansk psykiatrisk forskning en høj status internationalt, og forskere fra mange lande samarbejder med danske forskere.

Målet er bedre forebyggelse og behandling. Vi håber at finde nye muligheder for forebyggelse. At udvikle lægemidler, som i højere grad er skræddersyet den enkelte med færre bivirkninger. Og at udvikle nye typer af lægemidler og andre typer behandlinger, baseret på andre principper, end dem vi anvender i dag.

For selv om de senere år har budt på vigtige landvindinger, når det gælder vores forståelse af sygdommene, er der stadig langt igen.

De lægemidler, vi har i dag, påvirker fx hjernens signalstoffer. Vi har brug for lægemidler, der langt mere præcist kan modvirke de ubalancer, som psykiske sygdomme skaber i hjernen. Der er også behov for en større forståelse af, hvordan hjernen regulerer de fine mekanismer, der er med til at styre vores opfattelse af omverdenen, vores tænkning, impulser, stemninger og adfærd.

Medicin til psykiske lidelser kan have bivirkninger. Selv om der er sket en positiv udvikling, især inden for antidepressiv medicin, er der derfor fortsat et stort behov for nye behandlinger, som på én gang er mere effektive og har færre bivirkninger, både til depression og til psykose.

2) Til kamp mod overdødeligheden
En stor, dansk registerbaseret undersøgelse har vist, at patienter, som har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, i snit dør 15 til 20 år tidligere end den almindelige befolkning.

Vi ved, at denne overdødelighed skyldes forhold som selvmord og ulykker, usund livsstil, bivirkninger fra medicin, manglende behandling af somatisk sygdom og patienternes genetiske disposition for fysisk og psykisk sygdom. Vi ved også, at hjerte-kar-sygdomme spiller en stor rolle. Vi har brug for at få udviklet statistiske metoder, der kan vise, hvor mange af de tabte leveår der skyldes hvert enkelt af disse forhold for mere massivt at kunne sætte ind mod denne overdødelighed.

Selvmord: Hvert år er der i Danmark fire gange så mange selvmord, som der er dræbte i trafikken. Antallet af selvmord er ikke faldet siden 2005, tværtimod har der i de sidste to år været en stigende tendens. Så det er på høje tid, at vi styrker den forebyggende indsats.

Hjerte-kar-sygdomme: Mht. hjerte-kar-sygdommene har vi igangsat forsøg, der skal sikre, at patienter med psykisk sygdom bliver behandlet for deres fysiske sygdomme og motiveres til en sundere livsstil. Det drejer sig om lodtrækningsforsøget 'CHANGE - det gælder livet', som finder sted i København, Aarhus og på Sundhedsklinikken på Fyn. Derudover har flere regioner igangsat særlige initiativer i forhold til livsstil.

3) Tættere samarbejde mellem psykiatere, hjertelæger og kliniske farmakologer
Der er overdødelighed ved hjerte-kar-sygdomme. Faktorer som kost, rygning, alkohol og motion - og manglende behandling af somatiske sygdomme - spiller en stor rolle, men genetik kan også spille ind.

Når det er sagt, kan man ikke frikende antipsykotisk medicin for at medvirke til den øgede dødelighed, da flere lægemidler kan medføre bivirkninger som vægtøgning, risiko for udvikling af sukkersyge, påvirkning af koncentration af fedtstoffer i blodet - alt sammen forhold, der øger risikoen for hjertekarsygdomme.

Ikke desto mindre viser en række undersøgelser, at behandlingen med antipsykotika ser ud til at forlænge livslængden, i forhold til hvis man ikke modtager nogen behandling.

Man skal altid være meget omhyggelig med at registrere bivirkningerne ved antipsykotisk medicin - og naturligvis vælge de præparater, som patienten tåler bedst. Der er i 2005 gennemført en stor dansk undersøgelse af dødeligheden, når patienten indtager flere forskellige antipsykotiske lægemidler samtidig.

Den viste, at halvdelen af patienter med skizofreni fik flere antipsykotiske lægemidler på én gang. Den viste imidlertid også, at samtidig brug af flere antipsykotiske lægemidler ikke var forbundet med øget dødelighed.
Undersøgelsen førte til et ønske om at rydde op i og få et bedre overblik over den antipsykotiske behandling.
Siden 2005 er medicineringen derfor blevet registeret i kliniske databaser. Der er i dag langt færre patienter, der får flere antipsykotiske lægemidler på én gang. Det er også lykkedes at nedbringe antallet af behandlinger, hvor antipsykotiske lægemidler bruges sammen med beroligende medicin (benzodiazepiner).

En af vejene til bedre behandling går gennem et øget samarbejde mellem psykiatere, hjertelæger og kliniske farmakologer. Vi kan altid blive bedre, men rent faktisk er der allerede i dag ganske mange initiativer i gang.

Psykiaternes og hjertelægernes videnskabelige selskaber har fx i fællesskab udarbejdet retningslinjer for, hvordan man kan reducere risikoen for hjertebivirkninger ved medicinsk behandling af psykiske lidelser. Og landet over mødes kliniske farmakologer og psykiatere regelmæssigt for at drøfte bivirkninger og interaktioner mellem forskellige typer af lægemidler.

Sundhedsstyrelsen har i dag også øget fokus på undersøgelse for og behandling af legemlige sygdomme hos psykiatriske patienter. Danske Regioner har netop sammen med psykiatere fra hele landet udgivet nationale retningslinjer for medicinsk behandling af børn, unge og voksne med psykoser. Derudover har alle psykiatriske afdelinger indført obligatoriske retningslinjer for monitorering af bivirkninger, og resultaterne samles i kliniske databaser.

4) Antidepressive lægemidler - bivirkninger og symptomer
Vi psykiatere er meget opmærksomme på de bivirkninger og symptomer, der kan opstå, når en patient holder op med at tage antidepressive lægemidler. Og det skal vi fortsat være!

Det har i debatten været nævnt, at alle, der fik SSRI-antidepressiva, blev afhængige og fik svært ved at trappe ud. Dette er ikke korrekt!

Det er rigtigt, at omkring 20-30 procent af de mennesker, der har været i langvarig SSRI-behandling, vil opleve ubehagelige, omend ufarlige, symptomer, hvis de pludselig holder op med at tage deres medicin.
Symptomerne minder om en slem influenza, men kan sagtens skelnes fra fx et tilbagefald af depressionen, som typisk kommer flere uger senere. Når man vil holde op, bør man derfor sammen med sin læge lægge en plan for udtrapning, og denne bør foregå over én til to måneder.

Problemet er imidlertid, at mange patienter på egen hånd vælger at stoppe brat. Samtidig har det vist sig, at nogle læger ikke kender nok til problemet. Derfor er der netop skrevet en artikel om disse symptomer i Ugeskrift for Læger.

Det er vigtigt at understrege, at disse symptomer ikke ligner den type afhængighed, som man kan se efter fx misbrug af stesolid eller heroin, hvor især abstinenssymptomerne efter stesolid kan være livsfarlige. Mange mennesker, herunder nogle læger, forveksler imidlertid de nævnte ophørssymptomer efter SSRI med tilbagefald af depressionen.

Vi ved fra undersøgelser længe før man opfandt SSRI-antidepressiva, at har man én gang haft en depression, er der en stor risiko for, at man får en ny. Det viser sig typisk ved, at man nogle uger efter behandlingens ophør på ny får de depressive symptomer, som gjorde, at man kom i behandling. Denne viden understreger, hvor vigtigt det er ikke at bagatellisere denne alvorlige sygdom. Forskningen tyder samtidig på, at jo længere tid der går, inden man kommer i behandling, jo større er risikoen for, at hverken terapi, medicin eller endog elektrochok virker mod depressionen. Dette sker i ca. 20 procent af alle tilfælde.

5) Behov for mere forskning i varigheden af behandling med antipsykotisk medicin
Vi vil gerne have et mere solidt grundlag for at rådgive om varigheden af medicinsk behandling. Ingen ønsker, at medicineringen skal fortsætte længere end nødvendigt.

For antipsykotisk medicins vedkommende ved vi, at der er mennesker med debuterende psykose, som efter nogle år er ophørt med at tage deres medicin uden at få tilbagefald. I en del tilfælde er de endda ophørt med medicinen på egen hånd, uden at rådføre sig med en læge.

Indtil nu har vi ikke haft gode undersøgelser at lægge til grund for anbefalinger mht. den optimale varighed af den antipsykotiske behandling. Vi vil derfor gerne iværksætte et lodtrækningsforsøg, hvor patienter, der har opnået en stabil og længerevarende reduktion af psykotiske symptomer, enten fortsætter med den antipsykotiske medicinering eller bliver trappet ned, langsomt og under tæt overvågning. Ved et forsøg i Holland fandt man, at omkring 20 procent af patienterne kunne ophøre med medicinen uden at få tilbagefald.

6) Øget fokus på kognitiv adfærdsterapi til angsttilstande og let depression
Sundhedsstyrelsen anbefaler kognitiv adfærdsterapi til angsttilstande og lettere depression.

Desværre er det her i Danmark langt fra altid muligt at tilbyde patienterne en sådan behandling. Vi bør lære af de engelske erfaringer. Her har en stor national satsning vist, at det er muligt at sikre, at mennesker med angst og lettere depression systematisk tilbydes kognitiv adfærdsterapi. Sætter man tidligt ind med effektiv behandling, er det sandsynligt, at depressionen er lettere at kurere.

7) Depressionsbehandling og almen praksis
Langt hovedparten af de recepter, der udskrives til behandling af depression, udskrives af de praktiserende læger. Derfor er det vigtigt, at netop de er fortrolige med state-of-the-art inden for depressionsbehandling.
Dansk Selskab for Almen Medicin har i samarbejde med Dansk Psykiatrisk Selskab udviklet retningslinjer for behandling af depression og angsttilstande. Vi vil gerne bidrage til at styrke det obligatoriske uddannelsesprogram, som alle læger gennemgår, førend de kan nedsætte sig som praktiserende læger.
Men udenlandske undersøgelser viser, at den bedste effekt opnås i et tæt samarbejde mellem almen praksis og psykiatrien omkring konkrete patienter, hvor der kan være tvivl om diagnose eller behandling.

En stor dansk undersøgelse viste, at der er et stort udækket behandlingsbehov for psykiske lidelser. De praktiserende læger havde langt fra de samme gode muligheder for at viderehenvise patienter med psykiske lidelser til relevant behandling - sammenlignet med patienter med somatiske lidelser.

Vi vil gerne gennemføre yderligere forskning for at få bedre grundlag for at anbefale hhv. medicinsk og/eller psykoterapeutisk behandling, samt forskning i hvordan patienter med psykiske lidelser bedst behandles i et samarbejde mellem psykiatrien og almen praksis i 'shared care-modeller'.

8) Børne- og ungdomspsykiatrien
I børne- og ungdomspsykiatrien har vi en stærk tradition for at arbejde tværfagligt og netværksbaseret. Forældrene er tætte samarbejdspartnere under udredningen og inddrages altid i beslutninger vedr. behandlingen af deres barn. Derudover er et godt samarbejde med kommunerne helt afgørende for en vellykket behandling; dels fordi kommunerne varetager væsentlige aspekter af behandlingen, dels for at behandlingen kan videreføres, når man er færdig i psykiatrien.

Vi får hele tid mere viden om sikker diagnostik og den bedste behandling til børn og unge med psykiske sygdomme. Det er vigtigt, at denne nye viden bliver til gavn for patienterne. Derfor har vi fx etableret en landsdækkende kvalitetsdatabase, der skal øge og ensarte kvaliteten af udredningen af ADHD, så vi minimerer fejldiagnostik og unødig behandling. Databasen skal suppleres med indberetning af behandlingsresultater, så vi kan følge kvaliteten af behandlingen og hæve standarden.

På børne- og ungeområdet har vi i de seneste år været optaget af at få mere viden om ikke-medicinsk behandling. Samtidig prøver vi hele tiden at blive klogere på, hvordan vi - hvor det ér nødvendigt med medicin - anvender den bedst og mest sikkert.

Netop nu er vi i gang med flere store undersøgelser. Et projekt i samarbejde med de andre nordiske lande skal belyse effekten af kognitiv adfærdsterapi til børn og unge med OCD (obsessive compulsive disorder). Et dansk multicenterstudie skal se på effekten af forskellige psykofarmaka på psykoser hos unge, med henblik på at vi forhåbentlig kan finde frem til den medicinske behandling, der har maksimal effekt og færrest mulige bivirkninger. Endelig har vi gang i et stort studie, der undersøger effekten af forældretræning og -støtte i behandlingen af mindre børn med ADHD.

9) Mod en mere helhedsorienteret, tværfaglig psykiatri
Vi vil fortsætte arbejdet på at skabe en mere helhedsorienteret og tværfaglig psykiatri, der udnytter alle ansattes kompetencer og ekspertise - læger, psykologer, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter samt social- og sundhedsassistenter.

Vi vil også løbende afprøve psykoterapeutiske og psykosociale behandlingsmetoder og følge nye internationale forskningsresultater tæt for at sikre, at både den medicinske, psykoterapeutiske og psykosociale behandling tager udgangspunkt i den nyeste forskningsbaserede viden. Det gælder fx systematisk inddragelse af pårørende i behandlingen, aktiviteter, der kan understøtte fysisk bevægelse, en sund livsstil og aktiv deltagelse på arbejdsmarkedet samt psykoterapeutisk behandling mhp. at nedbringe symptomer og udvikle patientens evne til at håndtere sin egen situation.

Alt dette kan ikke føres ud i livet uden en betydelig forøgelse af de midler, der er afsat til psykiatrisk behandling. Psykiatrien halter langt bagefter somatikken, hvad angår bevillinger. Omvendt viser alle undersøgelser, at det vil være en værdifuld investering - både økonomisk og for patienternes livskvalitet.

10) Vore vigtigste samarbejdspartnere er patienterne
Vi vil fortsat lytte til patienternes klager over symptomer og bivirkninger og - så vidt muligt - inddrage dem i de beslutninger, der skal træffes, både mht. medicinering og anden form for behandling. Patienterne kender symptomerne, effekten og bivirkningerne på egen krop. Det er derfor afgørende, at de inddrages så aktivt som muligt, og at både gode og dårlige resultater af behandlingen drøftes systematisk, åbent og fordomsfrit.

Vi har her skitseret ti veje til en bedre psykiatrisk behandling. Vi kører allerede på mange af disse veje, og vi rykker gerne ud i overhalingsbanen for at få fart på udviklingen. Det er på høje tid.