Garantier skader økonomi og patienter

Af Per Nikolaj Bukh,
professor i økonomistyring ved Aalborg Universitet.

De seneste år er ventetidsgarantier og meget firkantede servicemål blevet stadig mere populære i sundhedsvæsnet.

Men erfaringer og undersøgelser fra Danmark og udlandet viser, at det kan både være dyrt og dårligt for patienterne.

I de seneste par uger har der igen været gang i diskussionen af ventetiden på skadestuerne. I valgkampen lovede socialdemokraterne en maksimal ventetid på 30 minutter, og for nyligt har politikere fra Region Hovedstaden truet med at melde sig ud af Danske Regioner, fordi Bent Hansen kom til at sige, at der skal gives en national fælles garanti for behandling inden for 1 time. Det lyder flot og er formodentlig en dejlig konkret ting at kunne give vælgerne.

Spørgsmålet er dog, hvordan vi skal prioritere de knappe ressourcer. Konsekvensen af at garantere en kortere ventetid på skadestuerne er, at ressourceforbruget øges markant, uden at det har en reel indflydelse på kvaliteten og effekten.

Per Nikolaj Bukh
Professor i økonomistyring, Aalborg Universitet.

Men djævlen ligger som bekendt i detaljen. I praksis vil en sådan målsætning betyde, at f.eks. 95 pct. skal i behandling inden for 1 time, og mon ikke Bent Hansen forestiller sig, at det gælder for de borgere, der er visiteret til skadestuen? Eller er det alle, der ringer? Eller møder uanmeldt op?

Hvad er det reelle i sådan en målsætning - eller fixed performance contract, som det kaldes i økonomistyringslitteraturen? Er det urimeligt, at patienter med mindre alvorlige skader venter i 2 timer i spidsbelastningsperioder? Ja, jeg er med på, at 12 timer under alle omstændigheder er helt urimelig lang tid. Og også, at det er irriterende at vente 2 timer, når man skal hjem og følge med i næste afsnit af Borgen.



Spørgsmålet er dog, hvordan vi skal prioritere de knappe ressourcer. Konsekvensen af at garantere en kortere ventetid på skadestuerne er, at ressourceforbruget øges markant, uden at det har en reel indflydelse på kvaliteten og effekten. 



Det er prioriteringsspørgsmål, og hvis ressourcerne er begrænsede, indebærer det som bekendt, at der skal spares andre steder. F.eks. på udsatte børn og unge i kommunerne eller i folkeskolen, hvor der også er gode argumenter for at afsætte ekstra ressourcer. Og her drejer det sig trods alt om, at der ofte er en sammenhæng mellem de ressourcer, der bruges, og den effekt, der kommer ud af det.

Erfaringerne er ikke gode
Det er på sin vis en vældig underholdende debat, der dukker op engang imellem. Men også lidt ærgerligt, fordi den løsning, der diskuteres, er en veldokumenteret dårlig løsning: Det måler ikke den reelle sundhedseffekt, det vil med sikkerhed blive dyrere, og erfaringer viser, at sådanne mål vil blive omgået.



Ideen blev bla. introduceret af Lægeforeningens daværende formand i 2009 med inspiration fra England. Men netop eksemplerne fra England er fremragende eksempler på mislykkede styringsforsøg. I England nåede man ganske vist målene, når de blev fastlagt som krav. Men det betød f.eks., at man ansatte såkaldte "hello nurses", dvs. sygeplejersker, der blot havde til opgave at tilse patienterne for at kunne dokumentere, at behandlingen var i gang. Ligeledes var der eksempler på, at man lod patienter blive i ambulancen, indtil der var tid til at tage imod dem.

Derfor kan jeg ikke undlade at more mig, når jeg forestiller mig, at den måde, ventetiden skal nedbringes på, er ved at kombinere det med visitation til skadestuen og læger, der skal tage imod patienterne i venteværelserne. Kunne man forestille sig, at man ville afvise i visitationen, hvis der ikke var kapacitet på skadetuen? Tja. Kunne man forestille sig, at man skynder sig at tilse et par nemme skader for at bedre på statistikken fremfor at tage de værste og mest tidsskrævende skader først? Jeg håber det ikke.

I Sverige har man forsøgt sig med 1 times ventetid. Men ifølge en artikel i Ugeskrift for Læger (31/10 2011) gav det overkapacitet af læger, dårlig udnyttelse af deres arbejdstid og øget søgning til skadestuerne. Kunne det ikke være passende, at man netop i sundhedssektoren praktiserede evidensbaseret ledelse? Og lærte af andres erfaringer?

Hitting the target, but missing the point
Herhjemme er det dokumenteret, at den politisk fastlagte målsætning om, at "alle" patienter skal have en kontaktperson, har ført til, at målet ganske vist nås, når man ser på statistikkerne. Men patienterne aner ikke nødvendigvis, at de har en kontaktperson, så måske er der blot sat et kryds i en rubrik, uden at der har nogen reel effekt. Morsomt? Ja. Effektivt? Nej.



Det er godt at have strategier, og det er vigtigt at kunne prioritere indsatsen i forhold hertil. Ligeledes er det vigtigt at kunne omsætte prioriteringerne i konkrete målsætninger, som der følges op på, og som ledere har ansvar for at realisere. Det gælder også for hospitaler.

Hvis vi skal have et omkostningseffektivt sundhedssystem og en høj faglig kvalitet, er det imidlertid lige så vigtigt, at de målsætninger, der fastlægges, er meningsfulde, afspejler relevante kvalitetsdimensioner og fremmer en effektiv ressourceudnyttelse. Derfor er politisk fastsatte nationale servicemålsætninger udmøntet som absolutte krav for f.eks. ventetider på skadestuer og generelt en rigtig dårlig ide.