Her er faldgruberne ved resultataflønning af læger

Af Kim Rose Olsen
lektor og ph.d. i sundhedsøkonomi på Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi (IVØ) ved Syddansk Universitet

I regeringens sundhedsudspil inviteredes almen praksis til forsøg med aflønning koblet til resultater i almen praksis. 

Selvom aflønning af praktiserende læger i princippet er en sag mellem PLO og Danske Regioner og ikke for regeringen, ligger der et kærkomment pres på overenskomstens parter til at fortsætte arbejdet med at finde et bedre aflønningssystem for de praktiserende læger.

Forslaget kan ses som en forlængelse af anbefalinger fra en række rapporter, blandet andet Incitamentsudvalgets rapport ”Bedre Incitamenter i Sundhedsvæsenet” og fra Produktivitetskommissionen.

I forlængelse af den forholdsvis ringe evidens for at resultataflønning gavner patienten, er det vigtigt, at man sammenligner med effekten af alternative måder at øge kvaliteten. Det er her nærliggende at sammenligne effekten af resultataflønning med effekten af Datafangst.   

Kim Rose Olsen
Lektor, SDU.

Aflønningssystemet skal gennemtænkes
Med genoptagelsen af diskussionen om resultataflønning åbner man også for overenskomstens overvejelser om at øge den faste del af lægens indkomst (basishonoraret) på bekostning af den aktivitetsafhængige del (ydelseshonoraret). Disse overvejelser har været på dagsordenen siden overenskomstaftalen fra 2011, men gik i stå ved sammenbruddet i 2013.

Argumentet for et øget basishonorar er øget budgetsikkerhed og et mere enkelt system. En sådan ændring vil dog skade lægehuse med meget behandlingskrævende patienter, medmindre basishonoraret differentieres i forhold til patienternes behov for lægehjælp. På samme måde kan resultataflønning, hvis det ikke udformes korrekt, vise sig blot at øge indkomsten for læger med mindre behandlingskrævende patienter og igen undertrykke indkomsten for læger med patienter med et relativt stort behandlingsbehov.

Det er derfor vigtigt nøje at overveje designet af aflønningssystemet, så det fælles mål om øget kvalitet til patienterne opnås. Da vi ikke ved særlig meget om effekten af forskellige former for resultataflønning, er regeringens invitation til forsøg med resultataflønning den helt rigtige måde at starte på.  

Resultater fra England
Et af de bedst analyserede resultataflønningssystemer er det engelske Quality and Outcomes Framework (QOF), hvor lægerne får ekstra indkomst, hvis de når specifikke behandlingsmål for særligt deres kroniske patienter. På trods af, at effekten af resultataflønning er analyseret i en række studier, er der kun fundet moderat effekt på behandlingskvaliteten, og ofte er analysedesignet ikke optimalt.

Det er også uklart, hvilken effekt systemet har haft på de mest udsatte patienter. Det er dog bemærkelsesværdigt, at den eneste måde, der er taget højde for tunge patienter i den engelske QOF, er, at lægen har lov til at udelade patienter  af beregningen af resultatindikatorerne, hvis for eksempel de er ekstremt sårbare eller ikke indvilliger i behandlingen. Lægerne kan dermed undlade patienter fra at tælle med i resultatmålet, der udløser bonus. Det gavner lægen, men næppe den sårbare patient.

Resultataflønning har et alternativ
I forlængelse af den forholdsvis ringe evidens for at resultataflønning gavner patienten, er det vigtigt, at man sammenligner med effekten af alternative måder at øge kvaliteten.

Det er her nærliggende at sammenligne effekten af resultataflønning med effekten af Datafangst. Med den seneste tids fokus på lovligheden af datafangst ser det ud til, at de fleste helt har glemt, at datafangst er et kvalitetsudviklingsprogram, der understøtter behandlingskvaliteten af kroniske patienter, og dermed faktisk er et alternativ til resultataflønning.

Datafangst virker på mindst to måder. For det første gennem at stille værktøjer til rådighed for lægen. Det giver et bedre overblik over de kroniske patienters status på en række kliniske og processuelle faktorer. For det andet gennem feedback i form af kvalitetsrapporter til lægerne om, hvordan deres patienter er behandlet sammenlignet med andre læger. Studier fra blandt andet Californien viser, at systemer som datafangst kan have en signifikant reduktion af diabetes patienters indlæggelsesfrekvens - på niveau med det, der er fundet for den engelske QOF.

Datafangst kan dermed ses som et potentielt alternativ til resultataflønning – et alternativ, der samtidig sikrer en unik forskningsdatabase, der kan være med til at udvikle sundhedssektoren i fremtiden.

Min opfordring vil være, at der, når der skal gennemføres forsøg med resultataflønning, sideløbende sammenlignes med andre incitamentsstrukturer som for eksempel datafangst, og at et succesparameter er at øge behandlingskvaliteten af sårbare kroniske patienter.