Brugerinddragelse i sundhedsforskning

FORSKNINGSFORMIDLING: Brugerne skal involveres mere i udviklingen af nye forskningsprojekter, og der skal en struktureret indsats til i Danmark. Det skriver professor Mogens Hørder, som gør status på de internationale erfaringer ved udgangen af 2014.

Af Mogens Hørder
Professor, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet

Det var i 1996, at den engelske regering etablerede organisationen ”Consumers in NHS Research”, kort efter omdøbt til ”Involve”. Formålet var at rådgive om, hvorledes man bedst kunne involvere befolkningen i sundhedsforskning. Etableringen af Involve markerer starten på en udvikling, der har haft og har afgørende indflydelse på formål og vilkår for sundhedsforskningen specielt i den angelsaksiske del af verden – men som i de kommende år kan forventes også at ville påvirke dansk sundhedsforskning.

Brugerinddragelse i sundhedsforskning : hvad, hvem og hvorledes ?
En tidlig aktivitet, der har været vedligeholdt i regi af Involve, har været at sætte ord på centrale begreber.
”Brugerinddragelse i sundhedsforskning” er forskning, der udføres med og af repræsentanter for patienter eller befolkning som partnere i forskningsprocessen.

”Sundhedsforskning” er spektret af forskning fra sundheds- og socialtjenesteforskning, sundhedsfremme- og forebyggelsesforskning, klinisk interventionsforskning til basal biomedicinsk forskning – idet, det samlende er menneskets sundhed og sygdomme.

Som ”brugere” omfattes patienter, tidligere patienter, pårørende, hjælpere og borgere, der bruger sundheds- og socialvæsen eller er potentielle brugere af sundhedsvæsnet, og de, som repræsenterer patientorganisationer.

”Inddragelse” er, hvor disse brugere aktivt inddrages i forskningsprocessen: Det kan være på organisationsniveau ved f.eks ved at deltage i projektstyringsgrupper eller ved at at bidrage til at identificere og prioritere forskningsemner i samspil med offentlige eller private fonde. Det kan også være på individniveau ved at medvirke ved gennemførelse af projektet, ved planlægning, ved rekruttering af forsøgspersoner eller ved at bringe forskningsresultater ud i praksis .

”Inddragelse” indebærer således, at patienter eller brugere kommer til at optræde i en rolle som partnere i forskningsprocessen. Derved adskiller inddragelse sig fra ”deltagelse” og ”engagement”, hvor forskere allerede kender patienternes roller i forskning.

Inddragelse er dermed ikke patienters eller raske borgeres ”deltagelse” i forskningsprojekter ved at være forsøgspersoner, ved at udfylde spøgeskemaer eller ved at deltage i fokusgrupper. Inddragelse er heller ikke det ”engagement”, der eksempelvis sker af befolkningen ved videnskabsfestivaller, åbne forskerdage eller formidling af forskningsresultater til udvalgte grupper.

Hvorfor brugerinddragelse i sundhedsforskning?
Formålet med brugerinddragelse i sundhedsforskning har været, er og vil fremover være en mødeplads mellem forskellige interesser, kulturer og holdninger. Som den ene yderlighed står forskeren, for hvem hendes forskning er opbygning af viden og deling af denne med andre forskere.

Som den anden yderlighed står den politiker, der som repræsentant for befolkningen mener, at forskningens fornemste formål er at bidrage til at sikre og forbedre menneskers sundhed ve at behandle og lindre menneskers sygdomme. Imellem disse står den borger eller patient, der deltager i forskningen som forsøgsperson og dermed kan antages at have en mening om, hvilken forskning, der udføres, og hvorledes den bliver udført.

Umiddelbart synes problemstillingen således at være en opfattelse af forskning som et ekspertområde for forskere over for en demokratisk tænkning, hvor borgerinddragelse og ansvarlighed er integrerede dele af et nutidigt samfunds funktioner. To positioner, der kan være svære at forene.

En tilgang, der i større grad har mulighed for at forene forskerens, politikerens og patientens eller den raske borgers syn på formål, er hensynet til forskningens relevans og kvalitet. Således vil brugerinddragelse i forskningsplanlægning kunne øge forskningens relevans ved tilkomst af nye eller supplerende forskningsspørgsmål, og ved at forskningens fokus drejes mod problemstillinger, der potentielt øger udbyttet for borgeren og patienten, og ved at begrænsede ressurser til forskning derved anvendes med et større potentiale for værdifulde resultater.

Der findes nu en betydelig dokumentation herfor i offentliggjort litteratur; senest i en serie af artikler i Lancet i 2014 under samletitlen: ”How to increase value and reduce waste when research priorities are set”, hvor Ian Chalmers er den gennemgående hovedforfatter. Han er kendt som initiativtager til blandt andet Cochrane-samarbejdet, og han er også blandt initiativtagerne bag etableringen af Involve i England.

Brugeres bidrag til kvaliteten af et projekt kan strække sig fra planlægning til formidling: Udformning af informationsmateriale, hensigtsmæssig rekruttering af projektdeltagere, optimering af typen af resultater i projektet med sigte på brugeres behov, opsamling af data, vurdering af analysedata med brugerøjne, forankring af resultater i praksis, og spredning af resultater i samfundet. Også inden for brugeres rolle for kvaliteten af projekter er der en betydelig mængde offentliggjort dokumentation - senest er således to systematiske reviews nævnt blandt referencerne.

En øget offentlig opmærksomhed om brugerinddragelse blev afspejlet i en omtale i The Guardian 16. september 2013: ”The aim of patient and public involvement is to improve the quality, feasability and translational value of research. This is the first time we can see that patient involvement is linked to higher likelihood of reaching recruitement target - and as result study success.”

Brugerinddragelse i forskningsfonde og forskningsorganisationer
Et stigende antal offentlige og private forskningsfonde har taget brugerinddragelse i anvendelse. Dels som lægpersoner i de undersøgelseskomiteer, der bedømmer ansøgninger om forskningsmidler, og dels som rådgivere i forbindelse med prioritering af fondenes midler.

Det længstvarende eksempel er National Institute of Health Research (NIHR) i England, der er den forskningsfond, som står for den samlede forskning, der udføres af og for det engelske sundhedsvæsen, NHS.

Også i England har MRC, Medical Research Council, nu taget brugerinddragelse op som krav til ansøgninger om klinisk forskning. I ansøgninger skal der redegøres for, hvor og hvorledes brugerinddragelse skal integreres i planlægning eller gennemførelse, og hvis der ikke anvendes brugerinddragelse, skal der redegøres for, hvorfor den vælges fra. Tilsvarende krav fra fonde, der kræver brugerinddragelse, er i de seneste cirka fem år opstået i USA, Canada og Australien. I Danmark er det første eksempel gennemført i 2014 ved en særlig pilotfond fra Kræftens Bekæmpelse.

Brugerinddragelse: Den gode praksis
Igennem de mere end 10 år, hvor brugerinddragelse er blevet en del af forskningsprocessen, er patienter blevet involveret på mange forskellige måder – og undertiden med ringe effekt.

De mange erfaringer er nu udkrystalliserede i et sæt værdier, principper og anbefalede standarder, som fremadrettet kan forventes at sikre god praksis ved brugerinddragelse. En forudsætning for at brugerinddragelse kan blive en del af god praksis for forskning i almindelighed. Anbefalingerne, der er udarbejdet i regi af Involve, er indtil 5. januar 2015 til høring via Involve, og enhver kan bidrage.

Oplægget til god praksis omfatter 6 områder. Som eksempel citeres her principperne i 4 af dem, og de er så udbygget med konkrete standarder og handlinger:

  • Der er gensidig respekt mellem forsker og bruger for de roller, som hver især har ved forskning
  • Forsker og bruger har adgang til praktisk og organisatorisk støtte, der er nødvendig som en forudsætning for inddragelse
  • Forskere viser i holdninger og handlinger, at de anerkender betydningen af brugerinddragelse – og som f.eks. fremgår af projektplan eller gennemførelse
  • Brugerinddragelse muliggøres for forskellige og relevante grupper, herunder dem, som omfatter svage eller småbrugergruppen.

Hvilken indflydelse har brugerinddragelse på forskningen?
Allerede få år efter introduktion af brugerinddragelse i forskning rejste spørgsmålene sig om betydningen, indflydelsen eller ”the impact” af brugerinddragelse.

Og i de seneste år er dette emne blevet en integreret del af de systematiske tilgange til brugerinddragelse. Et umiddelbart ”simpelt” spørgsmål kunne være, hvilken indflydelse brugerinddragelse har på forskningens kvalitet.

At det ikke er så simpelt, viser sig hurtigt, når ”kvalitet” skal konkretiseres: Er det forskningsprocessen og metoderne, der påvirkes, er det resultaterne, der bliver andre med brugerinddragelse, er det den videnskabelige publikations ”impact”, der ændres, eller er det den samfundsmæssige”impact” der ændres i form af anderledes forskningsbaseret praksis.

Der findes allerede en ret omfattende litteratur, inklusiv systematiske reviews om dette emne, som rummer adskillige eksempler på en positiv ændret indflydelse af brugerinddragelse. Men nok vigtigere har litteraturen om brugerinddragelsens indflydelse især bidraget til at fokusere på behovet for en styrket systematik ved redegørelse for brugerinddragelse i det enkelte projekt. Og i 2011 blev der foreslået en systematik hertil, der nu går under betegnelsen Gripp.

Fra Involve foreligger en publikation fra 2013, der baseret på 6 cases inden for typiske forskningsområder sammenholdt med litteraturen viser positiv evidens for, at brugerinddragelse i forskning:

  • Øger rekruttering af projektdeltagere i alle typer af forskning
  • Især har værdi ved kvalitativ forskning, hvor projektdeltagerne, og altså ikke de brugere som er partnere i projektet, skal bidrage med deres erfaringer
  • Især har værdi ved klinisk interventionsforskning, hvor brugerinddragelse bidrager til forbedre design, og der anvendes relevante 'outcome'-mål.
  • Giver øget indsigt og forståelse i forskningen for såvel de brugere, der inddrages som partnere, som for projektdeltagere.

Brugerinddragelse i forskning: Hvad er status i Danmark ?
Et koordineret initiativ til ”brugerinddragelse i forskning” i Danmark blev taget i regi af det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning (NSS) under Sundheds-og Forebyggelsesministeriet. Den umiddelbare anledning var en bekymring for en faldende rekruttering af forsøgspersoner til klinisk interventionsforskning.

Et udvalg under NSS fremlagde i 2012 en rapport med en række anbefalinger, som efterfølgende blev støttet af NSS og præsenteret ved en åben konference med deltagelse af daværende sundhedsminister Astrid Krag.

Rapporten indeholder såvel anbefalinger for brugerinddragelse i det enkelte projekt og på det organisatoriske niveau for fondes anvendelse af brugerinddragelse. Men der er også anbefalinger til den proces, der koordineret kan understøtte virkeliggørelsen i dansk sundhedsforskning som et forskningspolitisk mål, nemlig ved:

  • At indhente respons fra interessenter – dvs f.eks forskningsråd, regioner, kommuner, private fonde, patientforeninger- med henblik på aktiv deltagelse i implementering
  • At etablere et Interessentforum eller -følgegruppe for implementering af brugerinddragelse i forskning
  • At søge pilotinitiativer bredt igangsat og fulgt af dette Interessentforum med henblik på erfaringsopbygning
  • At etablere en fondsfinansieret projektorganisation, der evaluerer instrumenter til og effekter af brugerinddragelse i forskning.

Ved et møde i NSS i november 2014 er det blevet konstateret, at disse implementerings- og koordineringsinitiativer ikke er blevet igangsat. Der er dog eksempler på, at rapporten fra 2012 har haft indflydelse som inspiration for flere enkeltstående initiativer til brugerinddragelse i forskning i Danmark. Men international erfaring opsamlet gennem de senere år viser, at brugerinddragelse især får vedvarende værdi og bliver omkostningseffektiv, når der sikres en koordineret opsamling og udveksling af erfaringer.

Brugerinddragelse i forskning breder sig hastigere og med øget nytteværdi
I 2012 samlede den hollandske forskningsorganisation Zon MW: The Netherlands Organisation for Health Research and Development 12 europæiske lande til en konference for at belyse brugerinddragelse i forskning. En rapport herfra viser klart, at der er en udvikling på vej for øget synliggørelse af brugerinddragelse i forskning i flere af de deltagende lande.

Holland selv hører til de lande, hvor man længe har været i gang. Det gælder såvel på fondsniveau som på forskningsprojektsniveau. Og brugerinddragelse er i visse sammenhænge i dag et krav forud for bevilling. Endvidere er der flere forskergrupper på universiteter i Holland, der bidrager til en mere systematisk tilgang til brugerinddragelse i kombination med dokumentation for den indflydelse, brúgerinddragelse har på forskningens udformning og resultater.

I 2010 blev Pcori, The Patient Centered Outcome Research Institute, etableret i USA. Pcori støtter forskning, der fremmer organisationens mål, og brugerinddragelse er et centralt element i alt, hvad Pcori foretager sig.

Det udtrykkes kortest gennem Pcoris vision og mission statements

- Our vision:
Patients and the public have information they can use to make decisions that reflect their desired health outcomes.
- And our mission:
Pcori helps people make informed healthcare decisions, and improves healthcare delivery and outcomes, by producing and promoting high-integrity, evidence-based information that comes from research guided by patients, caregivers, and the broader healthcare community.

Der er her klare reference til Involves mål og til de problemstillinger om formålet med brugerinddragelse, som er blevet diskuteret i et foregående afsnit kaldet ”Hvorfor brugerinddragelse?”.

I kraft af de mange midler, som Pcori har til rådighed, en stærk organisation og en meget struktureret tilgang til brugerinddragelse i alle trin af forskningsprocessen, er Pcori i dag en væsentlig og uomgængelig inspirationskilde til videreudvikling af brugerinddragelse i forskning.

Til illustration af den øgede og mere og mere koordinerede implementering af brugerinddragelse skal omtales to begivenheder, der begge fandt sted den 4. november 2014:

I Norge afholdtes en konference med titlen: ”Brukermedvirken i helseforskning, fra ord til handling”. Her præsenteredes den handlingsplan, som er blevet udarbejdet i samarbejde mellem repræsentanter for den forskning, der udføres i og af det norske sundhedsvæsen, inklusiv kommuner, af repræsentanter for forskningsråd og universiteter og af patientforeninger.

Handlingsplanen har været til høring blandt interessenter i løbet af 2013 og forventes implementeret i løbet af 2015. Den bygger på erfaringer fra England, Involve, og USA, Pcori, samt igangværende norske inititiativer.

Samme dag afholdtes i Dublin i regi af the Irish Health Research Forum, en organisation, der repræsenterer primære interessenter i sundhedsforskning i Irland, en konference, hvis formål var at igangsætte en koordineret indsats for implementering af brugerinddragelse i forskning i Irland. Der er allerede en del uafhængige eksempler på brugerinddragelse fra irske forskergrupper og forskning om brugerinddragelse ved irske universiteter. Men det er erkendt, at koordination og strukturering er nødvendigt for at sikre, at brugerinddragelse finder sted på en effektiv måde og på de steder i den samlede forskningsproces, hvor der er størst nytteværdi.

Brugerinddragelse: I perspektiv
Siden årtusindskiftet hører brugerinddragelse hjemme i forskningsparadigmet. På de ret få år er der sket en omfattende erfaringsopsamling. Der er lært af fejl, og der er investeret mange timer af såvel involverede brugere som forskere.

Men der er først og fremmest sket en afklaring af metoder til og rammer for brugerinddragelse i forskning. Det er  erfaringer, som nu effektivt udveksles internationalt:

Vi ved nu, og skal udnytte, at brugerinddragelse vil have større betydning og effekt på nogle forskningområder, og mindre på andre.

Vi ved nu, at brugerinddragelse kan have effekt på forskellige trin i forskningsprocessen og skal anvendes der, og ikke andre steder.

Vi ved, at brugere og forskere skal have ressourcer til rådighed og skal uddannes i brugerinddragelse. Vi ved nu, at det er vigtigt, at brugere og forskere ser og respekterer hinanden som partnere i forskningsprocessen.

Der er skabt grundlag for, at brugerinddragelse i forskning i løbet af en overskuelig fremtid bliver en integreret og nødvendig del af god international forskningspraksis på sundhedsområdet.

Forrige artikel Gode daginstitutioner har vi glæde af hele livet Gode daginstitutioner har vi glæde af hele livet Næste artikel Mobilitet er meget mere end en bevægelse fra A til B Mobilitet er meget mere end en bevægelse fra A til B
GL skoser ”popsmart” studieretning

GL skoser ”popsmart” studieretning

KRITIK: Gymnasieskolernes Lærerforening (GL) kritiserer H.C. Ørsted Gymnasiets nye, virtuelle studieretning. Formand Tomas Kepler kalder det ”bizart”, at ministeriet har givet dispensation til at søsætte den.