Organisationer i opråb: Ingen mor skal finde sin datter livløs på et bosted

Af Thorkild Olesen, Knud Kristensen, Inge Kristensen og Torben Klitmøller Hollmann
Formand for Danske Handicaporganisationer, formand for Sind, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed og formand for FOA's social- og sundhedssektor

En mor fandt i maj sin datter død på hendes bosted i Odense. Hun led af skizofreni og havde været syg i en uge op til, at hun blev fundet livløs. Det er dybt tragisk, og vi sender vores tanker til familien.

Sagen vidner om, at noget er gået galt. Ifølge TV 2/Fyn er der tilsyneladende ikke blevet fulgt op på symptomer på livsfare hos kvinden, som kan skyldes hendes medicin.

Af patientjournalen fremgår, at hun havde haft kvalme, kastet op og ikke hentede sin aftensmad, men alligevel blev der ikke tilkaldt en læge.

Indlægssedlen til medicinen siger netop, at disse sygdomstegn kan være tegn på livsfare.

Tragisk sag har vakt opsigt
Styrelsen for Patientsikkerhed er gået ind i sagen og vil komme på et såkaldt reaktivt tilsynsbesøg her i september.

Der er problemer med sundhedsindsatsen på bostederne og med håndteringen af medicin.

Thorkild Olesen, Knud Kristensen, Inge Kristensen og Torben Klitmøller Hollmann
Formand for Danske Handicaporganisationer, formand for Sind, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed og formand for FOA's social- og sundhedssektor

Sagen i Odense er dybt tragisk og har vakt opsigt, men er desværre ikke et enestående tilfælde.

Sidste år var Styrelsen for Patientsikkerhed på tilsynsbesøg på 136 bosteder. For 36 bosteder – svarende til 28 procent – udløste besøget et påbud. Der er problemer med sundhedsindsatsen på bostederne og med håndteringen af medicin.

I januar hørte vi også om alvorlige problemer med medicin på et bosted for børn og unge i Gentofte.

Medicinfejl skaber ulighed i sundhed
Mennesker med handicap på bosteder slås med store helbredsproblemer oven i deres fysiske, kognitive eller psykiske handicap. Mange dør for tidligt. Mennesker med udviklingshæmning og alvorlige psykiske lidelser dør 15 til 20 år før andre mennesker.

Beboerne anvender meget medicin – ofte flere lægemidler samtidig. Det er en af udfordringerne. Der er meget medicin at holde styr på og mange bivirkninger at holde øje med.

Medicinfejl udgør generelt godt 75.000 af de rapporterede utilsigtede hændelser i kommunerne. Det er en af de faktorer, der medfører mange indlæggelser og genindlæggelser på sygehuse. Fejl i medicinhåndtering kan være fatale. Det er også med til at skabe stor ulighed i sundhed.

Vi skylder beboerne at løfte kvalitet og patientsikkerhed. 

Den gode nyhed er, at man kan løfte kvaliteten i medicinhåndteringen. Projektet 'I sikre hænder' havde deltagelse af en række bosteder. Med gode resultater til følge og et fald i antallet af medicinfejl. Et enkelt bosted kom op på 963 dage uden medicinfejl.

Det handler blandt andet om at sikre inddragelse af beboerne, undervisning af personalet i medicinhåndtering og skabe sikre fysiske rammer. Sikre og robuste arbejdsgange er helt afgørende for medicin- og patientsikkerheden

De gode erfaringer fra 'I sikre hænder' bør udbredes til alle bosteder. Det er en af løsningerne.