Radikal nytænkning vil få flere i arbejde

Af Richard Evan (Rick) Steele
Overlæge, Sygehus Syd, Nykøbing Falster.
[email protected]

Samfundsdebatten er for det meste beskeden og uden fantasi. De massive problemer, der præger social- og sundhedsområderne nedtones, og årsagerne til den situation, vi befinder os i, ties ihjel. Ca. en femtedel af generation efter generation tabes på gulvet, fordi systemerne ikke magter at give alle individer en rimelig og lige mulighed for at komme til at bidrage med, hvad de hver især kan til samfundets ve og vel. Dybden af dette morads er der ikke mange, der kender, og vi, der kender det, tør for det meste ikke at sige vores mening klart. Det er der en god grund til - systemet er stærkt konservativt og tåler dårligt kritik. Heri ligger en meget stor del af problemet - man gør, hvad man plejer, ikke hvad der kan lade sig gøre. Den konservatisme næres ved, at systemerne opfostrer deres elever/studerende/kursusdeltagere i meget faste rammer, og tænkning uden for kassen hæmmes.

Som tidligere beskrevet i disse spalter er der mindre i vejen med lovgivningen (undtagen, at der er for lidt resultatorientering i lovgivningen), men den er gal med udmøntningen af den. De aktører, der er sat til at forvalte loven, er for det meste ikke gode nok, ikke uddannede nok og uden fantasi eller evne til nyskabelse.

For meget politisk styring
Tag f.eks. loven om aktiv socialpolitik, hvoraf det klart fremgår, at kommunerne skal sikre, at alle behandlingsmuligheder er udtømte, inden man giver klienten en varig, offentlig forsørgelse. For det første er denne lov, som love plejer, givet uden medfølgende bevilling. For det andet gør man det, man plejer at gøre (lovbefalet opfølgning, varierende grad af aktivering og behandling, lægeerklæringer og samtaler), og for det tredje afviser man tiltag, der klart viser bedre veje med argumenter, der næsten altid bunder i kortsigtede økonomiske overvejelser. Årsagerne til det sidste hænger især sammen med den tætte politiske styring af systemerne. Den ødelæggende natur af den kortsigtede politik, der har en tidshorisont på den fireårige valgperiode, er svært undervurderet i det politiske system.

Man vedbliver med at tabe ca. en femtedel af generation efter generation, og det koster samfundet mange milliarder at forsørge dem, der ikke kan forsørge sig selv, men vil kunne forsørge sig selv under bedre forhold. Hvis man turde tænke radikalt anderledes, ville mindst halvdelen af denne problematik kunne forebygges med den massive gevinst for de individer, der er tale om - med gevinst for samfundsøkonomien.

Rick Steele
Overlæge, Sygehus Syd

Den lovbefalede opfølgning foregår på kommunekontoret hos sagsbehandlere, der kun i mindre omfang er uddannede socialrådgivere, og selv den veluddannede socialrådgiver er ikke en terapeut, ikke uddannet til at komme ind til kernen i vanskelige psykosociale problemstillinger og med en klar begrænsning dels i tid, dels i de ressourcer, der er til rådighed for at gøre noget for klienten.

Aktivering skader klienten
Aktivering har været undersøgt og generelt fundet at være til skade for klienten (Rigsrevisionen, efterår 2010). Det er dels pga. ukvalificerede aktører, dels pga. manglende og/eller forkert brug af midler og i høj grad pga. den problematik, der ligger i, at det offentlige ikke må finansiere tiltag, der konkurrerer med det private marked, specielt hvad håndværksfagene angår. Alle, uanset baggrund og kundskabsniveau, bliver sat til de samme mere eller mindre fordummende aktiviteter, der i bedste fald får tiden til at gå uden helt at kede sig ihjel. Revalideringscentrene er desuden i varierende grad præget af misbrug af såvel spiritus som hash og hårdere stoffer i mere eller mindre frit omløb.

Behandlingen, når den findes, fylder for lidt, kommer for sent og er uden relevans i de fleste tilfælde. Den sædvanlige sociale klient har problemer forbundet med dårlig uddannelse, massiv mangel på selvtillid, belastet baggrund med mange forskellige dårlige oplevelser og ofte misbrug af spiritus og/eller stoffer.

Den behandling, der findes, fokuserer hovedsageligt på den kropslige del (gymnastik og anden træning) uden at tage sig af det psykosociale (en undtagelse for dette er de få "heldige" patienter, der er tilstrækkeligt syge til at være i behandling i det distriktspsykiatriske system med dermed forbundet fysisk træning som led i behandlingen).

Lægeerklæringer varierer meget i kvalitet og er præget af den traditionelle tankegang inden for sundhedssystemet. Man henholder sig til det, man kender og har erfaring med uden at spekulere i, hvad der kunne lade sig gøre, hvis ressourcerne var til stede. Man henholder sig til det begreb, der hedder evidensbaseret behandling, men denne tankegang har klare begrænsninger, som de fleste læger ikke har sat sig ind i.

Radikal nytænkning kræves
Hovedparten af disse aktiviteter er spild af tid og ressourcer, idet frekvensen af at bringe klienten ud af den sociale deroute, som vedkommende befinder sig i, er meget lav. Man vedbliver med at tabe ca. en femtedel af generation efter generation, og det koster samfundet mange milliarder at forsørge dem, der ikke kan forsørge sig selv, men som ville kunne forsørge sig selv under bedre forhold. Hvis man turde tænke radikalt anderledes, ville mindst halvdelen af denne problematik kunne forebygges med den massive gevinst for de individer, der er tale om, og samfundsøkonomien.

For det første skal man ikke spare på uddannelse. Her er igen loven god nok, men det kniber utroligt med at udmønte lovens ånd. Det er det værste sted overhovedet, man kan spare. Skolerne bør være juveler af innovation og ivrighed for at tilgodese behovet for at fremme de bedst begavede, uddanne de middelbegavede bedst muligt og ikke mindst samle op på de dårligst begavede, uanset hvor skoen trykker mest - med dårlige mentale forhold eller dårlige sociale forhold eller diverse blandinger heraf.

Det første og sidstnævnte har det største behov for nytænkning. Det er velkendt, at kvikke børn, der ikke modtager sufficient stimulering, bliver urolige og meget ofte bliver ballademagere, som ikke bruger deres evner tilnærmelsesvist optimalt. Der er i høj grad brug for at anvende højt uddannede lærere med kurser i motivering af det kvikke barn og en individualisering af udviklingsplaner i tæt samarbejde med familierne.

Investér i de svage
Det største behov for radikal nytænkning er dog i den modsatte ende af spektret - dem, der er dårligt begavede enten mentalt eller som følge af dårlige sociale vilkår. Her har man brug for veluddannede, udgående team med anvendelse af det rette niveau af ekspertise fra den gode hjemme-hos-praksis til familieterapeuter, specialuddannede socialrådgivere, psykoterapeuter, afspændingsterapeuter, psykologer, psykiatere, praktiserende læger og socialmedicinere.

Alle tilfælde burde være genstand for en relevant og grundig undersøgelse af de grundlæggende problemer og en plan for bedring af de dårlige forhold. Hvis dette blev udført på bedste vis, ville en stor del af de problemer, der senere udvikler sig til uarbejdsdygtighed, kunne forebygges.

De dårlige oplevelser hos den enkelte fører gang på gang til større eller mindre negative oplevelser, som får de fleste til at bukke under mentalt. Dette medfører dårlig selvtillid og en moderat til svært nedsat evne til at tilegne sig arbejdsmarkedsrelevante kundskaber. Motivationen til at gribe dette område radikalt anderledes an hænger sammen med de eklatant gode gevinster, der kommer af at redde tusinder fra et uproduktivt liv og sparer samfundet for udgifterne til at forsørge disse.

Det kræver en teoretisk styring fra de bedst tilgængelige kræfter, der skal findes blandt visionære samfundsmedicinere, psykiatere og praktiserende læger og en administrativ styring fra visionære socialledere, der kan findes blandt socialchefer, specielt blandt dem, der er blevet fyret for at være for dyre i drift. Man skal ikke forvente at se resultater, før der er gået en vanlig generationstid, ca. 20-25 år. Her er tale om virkeligt at bryde den negative sociale arv.

Den rigtige hjælp gør en stor forskel
For det andet skal man ikke spare på behandling af syndromer, der forhindrer individet i at bidrage til samfundet. Man vil kunne forvente, at disse syndromer falder kraftigt i antal, når man iværksætter ovenstående, men den mængde af her-og-nu-problemer overskygger klart den indsats, der gøres for at afhjælpe dem. Der findes mange ubenyttede kræfter, der kan og vil gøre noget ved disse problemer, men som sidder i traditionelle roller i systemet for at klare sig økonomisk, da systemet nægter at betale dem for det, de kan, i utraditionelle og alternative tiltag. Der gælder de samme betingelser for udgående team af relevante eksperter som nævnt i forrige afsnit.

Disse tiltag ville, hvis man tildelte dem passende finansiering, spare samfundet for over halvdelen af de midler, der nu anvendes årligt til at finansiere overførselsindkomster. Det er ikke gjort ved bare at fyre løs af de nuværende aktører og ansætte andre. Der er også her brug for en massiv uddannelsesindsats. Kan det lade sig gøre? Midlerne til de skitserede behandlinger kunne tages fra andre tiltag, der er virkningsløse, men alligevel meget udbredte og dyre. Der er tale om beløb i størrelsesordenen 100 milliarder kroner årligt på landsplan, og forskellen på det, man plejer, og det, der skal til, er radikal nytænkning.