Styr på aktiviteten - styr på økonomien

Af Kjeld Møller Pedersen,
Professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet

I Mogens Dams gamle revyvise 'Her går det godt fru kammerherreinde' siger James: 'Her går det så godt, det går så godt!/En lille ting, som fruen nok vil finde/er trist, er sket på Deres slot./En bagatel - ...'  

Det går godt i sygehusvæsenet: Aktivitetsniveauet er historisk højt, god produktivitet, bedre faglig kvalitet og fortsat høj gennemsnitlig patienttilfredshed.  Der er faktisk grund til at være glad. 

Den lille bagatel er den samlede budgetoverskridelse for 2009. For sygehusenes vedkommende omkring 1,1 mia. kroner. I forhold til de samlede sygehusbudgetterne en beskeden procentvis overskridelse på ca. 1,4%. Men bagatellen har været anledningen til en omfattende debat.

Det har været anført, at overskridelsen skyldes dårlig økonomistyring. Dybest set er det næppe hovedproblemet, hvis man forstår økonomistyring snævert: 'kroner og øre'.

Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi, SDU

Hvorfor er debatten i det hele taget interessant, man kunne jo blot få tilgivelse ved, at staten efterbevilgede overskridelsen? 

Man har jo faktisk fået noget for pengene!  Faktisk mere end man havde forventet - en overskridelse af aktivitetsniveauet med 5%. Det er imidlertid ikke helt så enkelt. 

Et spørgsmål om troværdighed
Ved økonomiforhandlingerne har man givet hinanden håndslag på, at man 'tillægger det afgørende betydning, at den indgåede aftale ... realiseres indenfor rammerne af aftalen'. 

Det drejer sig med andre ord om regionernes troværdighed som aftalepartner. Den må ikke sættes over styr. For staten kunne en efterbevilling måske føre til svækket budgetdisciplin i regionerne: 'Vi får nok tilgivelse for en mindre overskridelse, også i år.'

Det har været anført, at overskridelsen skyldes dårlig økonomistyring. Dybest set er det næppe hovedproblemet, hvis man forstår økonomistyring snævert: 'kroner og øre'.

Styr på aktiviteterne før økonomien
Det er på aktivitets­siden, at styringen har svigtet. Det er aktivitetsniveauet, der har væltet budgetterne - og derfor bliver økonomistyring fremadrettet lig med aktivitetsstyring. Men hvordan styrer man aktiviteten ud over at informationssystemerne om dette skal være tæt på 'real time'?

Aktiviteten kan påvirkes på to måder:
På efterspørgsels-og udbudssiden, selvom de naturligvis spiller sammen. På efterspørgselssiden kan man fokusere på, om der sker indikationsskred, herunder om man giver efter for patientpres, om der 'overbehandles' (hvad der så end mere præcist forstås ved det), indføre en differentieret behandlingsgaranti og håbe på, at der får nogen til at falde fra, og det giver også  bedre planlægningsmulig-heder. 

Altsammen vigtigt, men er dybest set svært for sygehusledelserne at påvirke, medens afdelingsledelserne har bedre muligheder.

To andre muligheder er at udfase behandlinger og langsommere eller helt undlade at indføre nye. 

Fokus på personalet
På udbudssiden drejer det sig dybest set om personale, fordi personsale er lig med aktivitetsmulighed. En del af problemerne i 2009 har nogle steder været, at man reelt set har ansat flere end der var lønbudget til, fordi man pludselig så en bedret arbejdsmarkedssituation, især på plejeområdet.

Afskedigelser er den mest brutale måde at tilpasse kapaciteten på og kan være nødvendig, hvis lønbudgettet er overskredet markant. Alternativt- og bedre - skal man følge tommelfingerreglen om, at det altid er godt at have en ret stor pulje af vakante stilinger. Det holder reelt set aktiviteten nede og gør økonomien mere styrbar.