Anæstesilæger: Derfor trådte vi ud af arbejdsgruppe om omskæring

Af Nanna Reiter, Mona Tarpgaard og Joachim Hoffmann-Petersen
Hhv. overlæge og næstformand, DASAIM; overlæge og formand, DASAIM’s børneanæstesi- og intensivudvalg; overlæge og formand, DASAIM.

Da Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) for to år siden fik forespørgslen fra Styrelsen for Patientsikkerhed om hjælp til se på drengeomskæring, var det afgørende for os, at vi håndterede det ligesom alle andre faglige forespørgsler. 

For os handler det kun om god faglig standard ved anæstesi hos små børn. Derfor var det vigtigt for os, at det ikke var vores etiske udvalg, som håndterede forespørgslen, men vores børneanæstesiudvalg.

Vi ser det som vores pligt at stille op med vores faglige viden som specialister, når en myndighed efterspørger vores hjælp. I processen om opdatering af notatet om ikke medicinsk omskæring af børn har vi forsøgt at bidrage med vores faglighed på bedste vis.

Om udformningen af notatet fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Arbejdsgruppen fik ikke det endelige notat til gennemsyn før udgivelsen i februar 2020. Der er en række modstridende konklusioner i styrelsens notat:

• På side 6 står der, at ”der kan gives tilstrækkelig og sikker smertestillende behandling ved omskæring af drenge uden generel anæstesi.”
• På side 16 fremgår det derimod, at ”Litteraturgennemgangen viser, at fuld smertelindring næppe er muligt at opnå hos alle, med mindre der gives generel anæstesi.”

Styrelsens konklusion om at fuld bedøvelse ikke er nødvendig, baserer i høj grad på et lodtrækningsstudie fra Indian journal of Urology. I gruppen som fik lokalbedøvelse blev der også givet betydelige doser af midazolam og ketamin.

Det fremtidige ansvar for livstruende komplikationer tilfalder de af Folketingets medlemmer, som fortsat går ind for ikke-medicinsk omskæring af børn

Nanna Reiter, Mona Tarpgaard og Joachim Hoffmann-Petersen
Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

Midazolam er et meget kraftigt beroligende lægemiddel. Ketamin kendes også under betegnelsen hestebedøvelse. På trods af markante doser af disse to lægemidler havde 2 ud af 32 patienter i gruppen med lokalbedøvelse en utilstrækkelig smertestillende effekt, og de måtte derfor i fuld bedøvelse. Efter vores opfattelse taler studiet FOR fuld bedøvelse.

DASAIM er således ikke enig i Styrelsen for Patientsikkerheds konklusioner. Vi vil derfor ikke være med til at lave en vejledning baseret på notatet fra februar 2020.

Børneanæstesi
Alle har ret til tilstrækkelig smertestillende behandling og bedøvelse til en kirurgisk procedure. Også små børn som ikke kan udtrykke sig. Små børn har samme smertesans som voksne.

Ved en ikke tilstrækkelig smertebehandling og bedøvelse må vi formode, at fastholdelse af barnet er nødvendigt. I det danske sundhedsvæsen og blandt børneanæstesiologer især er der meget fokus på tiltag for at undgå ufrivillig fastholdelse af børn. En kirurgisk procedure, hvor barnet holdes fast, hører ikke hjemme i moderne børneanæstesi 2020.

Lokalanæstesi
Når et barn skal opereres i lokalbedøvelse vil man engang imellem opleve, at bedøvelsen er utilstrækkelig. Vi mener ikke, at det er god faglig standard at operere på skrigende børn. Børn har som nævnt samme smertesans som voksne og har samme krav på smertefrihed.

Ingen af de lokalbedøvende lægemidler er godkendt til spædbørn. Vi mener ikke, at det er fagligt forsvarligt at bruge lægemidler off-label (uden for det tiltænkte anvendelsesområde, red.) ved et ikke medicinsk indiceret indgreb.

Når lokalbedøvende lægemidler indsprøjtes i penis er der en reel risiko for at ramme svulmelegemerne. Blodforsyningen til disse er særdeles effektiv og det svarer faktisk til at sprøjte et lægemiddel direkte ind i blodbanen.

Siden 2011 har der været mindst 8 livstruende komplikationer blandt andet på grund af forgiftning med lokalbedøvende medicin. Også i Sverige er der set livstruende komplikationer i forbindelse med lokalbedøvende lægemidler. Over de sidste 20 år er to børn døde i forbindelse med omskæring. Det ene barn i Sverige, det andet i Norge. Dødsårsagerne er ikke nærmere beskrevet.

Kompetencer
Som det er nu, er der ingen krav til hvilke kompetencer der skal være til stede under en omskæring. Der skal blot være en ikke nærmere specificeret læge tilstede. Denne læge behøver ikke at foretage indgrebet, men kan overlade det til en person uden lægefaglig uddannelse eller kirurgisk oplæring.

Der er heller ikke krav om kompetencer i behandling af komplikationer, herunder forgiftning med lokalbedøvende midler og brug af modgift eller krav om at man skal have erfaring i genoplivning af børn med hjertestop. Der er en grund til at små børn kun bedøves af børneanæstesilæger og anæstesilæger med specialviden om børneanæstesi.

Afrunding
Når vi bedøver børn til medicinsk indiceret peniskirurgi, som eksempelvis forhudsforsnævring, vil vi aldrig overveje kun at gøre det i lokalbedøvelse. Risikoen for smerter eller for at vi skulle fastholde barnet er for stor.

Vi forstår ikke, hvorfor Styrelsen for Patientsikkerhed vil tillade, at børn, der får foretaget ikke-medicinsk indiceret omskæring, skal have en dårligere behandling end den vi ellers tilbyder børn.

Ligesom Lægeforeningen anbefaler vi, at indgrebet først bør udføres efter det fyldte 18. år.

Det nuværende setup er uforsvarligt. Vi vil hverken have et fagligt, et juridisk eller et moralsk ansvar næste gang et barn får en livstruende komplikation. Derfor har vi trukket os fra samarbejdet med Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det fremtidige ansvar for livstruende komplikationer tilfalder de af Folketingets medlemmer, som fortsat går ind for ikke-medicinsk omskæring af børn.

-----

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin repræsenterer 1265 læger, de fleste speciallæger i anæstesi og intensiv medicin. Indlægget er alene udtryk for skribenternes egen holdning.