DSAM: Vejledninger i almen praksis spænder ben for hinanden

KRONIK: Almen praksis har 87 vejledninger, der vedrører 46 forskellige sygdomme. Det kan blive tungt med mange vejledninger i spil, skriver næstformanden i Dansk Selskab for Almen Medicin.

Af Bolette Friderichsen
Praktiserende læge og næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin

Vi bør tilbyde en overblikskonsultation til patienter med mange kroniske sygdomme.

Når vi skaffer et overblik sammen med patienten og tager udgangspunkt i patientens perspektiv, øges compliance, og vi får en mulighed for at forbedre sundheden for den multisyge. Men når vi følger hver enkelt vejledning helt ud, øges the burden of treatment, og det sker, at vi mister alliancen.

Vi har brug for en struktur, der passer til mennesket med mange kroniske sygdomme. Dansk Selskab for Almen Medicin er på vej med et redskabsark til almen praksis, der kan tjene dette formål.

72-årige Fru Madsen har forladt mit konsultationsrum efter den årlige gennemgang af hendes diabetesbehandling. Vi har haft en god snak om at øge medicin på grund af stigende blodsukker, der nok hænger sammen med den stigende vægt. Hun har desværre ikke kunnet motionere på grund af gigtsmerter i knæet. Det kan jeg godt forstå, selvom gigten ikke er dagens emne.

Gigtpillerne måtte vi fjerne sidste gang, for de går ikke sammen med hendes blodtryksmedicin. Det er farligt for nyrerne. Hun fik tykke ankler og kunne ikke være i sine sko. De er nu stadig lige tykke, ser jeg og når lige at tænke: Mon hun køber Ipren i håndkøb, for så er vi lige vidt.

På vej ud beder hun om sovepiller. Bare en lille pakke, for opblussen i høfeber og natlig hoste gør det svært at sove, og søvnmangel trigger altid hendes migræne. Jeg har lidt dårlig samvittighed, da hun er gået.

Selvom jeg har sat alle flueben vedrørende diabeteskontrol, er der seks andre vejledninger for kroniske lidelser, som jeg ikke har efterlevet i dag. Jeg har heller ikke motiveret hende til vægttab eller mere motion. Men hvad værre er: Hørte jeg overhovedet, hvad der betød noget for hende?

87 vejledninger vedrører 46 forskellige sygdomme
Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har gennemgået, hvad der findes af nationale vejledninger, råd og retningslinier, fra danske myndigheder og de lægevidenskabelige selskaber vedrørende opfølgning af kronisk sygdom.

Vi fandt 87 vejledninger, der vedrører 46 forskellige sygdomme, som følges i almen praksis i 2019. Hver vejledning er typisk lavet på baggrund af forskning, der ekskluderer mennesker med komorbiditet, for at kunne sige noget sandt om netop denne lidelse.

Så hvad betyder det for den patient, der fejler flere ting? Risikerer vi ikke at overbehandle? Hvis vi afviger fra en vejledning, skal vi ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed hver gang journalføre hvorfor. Det kan godt blive tungt, hvis der er mange vejledninger i spil. Vi bliver defensive i tilgangen. Og undervejs taber vi måske patientens dagsorden af syne. 

Social ulighed, ulighed i sundhed og multisygdom hænger sammen. Den sociale ulighed er steget siden 1980'erne, og uligheden i sundhed er fulgt med. Vi ser større sygelighed og en større andel af multisygdom blandt de socioøkonomisk dårligt stillede. De udvikler multisygdom flere år tidligere. Og selvom middellevetiden i Danmark er steget, har de ikke fået andel i gevinsten.

Almen praksis kan ikke ændre på voksende ulighed
Det dårlige helbred medvirker til ringere livskvalitet, med mere stress, smerter, og der er en sammenhæng med svagt socialt netværk. Men de mest syge er især de ufaglærte, og de kan godt finde frem til deres egen læge.

Den voksende sociale ulighed kan vi ikke ændre på i almen praksis. Men vi kan i det mindste undgå at bidrage til uligheden i sundhed – og til at stigmatisere og udskamme de mennesker, der har fået helbredsmæssige problemer, fordi de ikke har haft samme vilkår som bedre stillede.

Helbredsproblemer hos multisyge er komplekse og kan ikke løses, hvis man ser på en ting ad gangen, for det ene står ofte i vejen for det andet. Men som patientens egen læge har vi den fordel fremfor sygehusambulatoriet, at de fleste ting ligger på vores bord eller kan komme til det.

Vi er fysisk tæt på og har mulighed for kontinuitet. Og vi kan tage udgangspunkt i patientens dagsorden fremfor i en ideel standard for korrekt diagnose, behandling og livsstil.

For Fru Madsen og de andre patienter er diagnoserne, og hvor mange der er af dem, af mindre betydning. Det, der betyder noget for patienten, er symptomer, funktionstab og bekymring. Hvis vi tager udgangspunkt i det, så kan vi ofte opnå både bedre helbred og livskvalitet hos den multisyge, fremfor når vi følger vejledninger for enkelt-diagnoser.

Gennemgår alle kroniske sygdomme
Tilbage i konsultationen tilbyder jeg Fru Madsen en "overblikskonsultation," så vi sammen kan gennemgå alle kroniske sygdomme. Fru Madsen følges nemlig mange steder i sundhedsvæsenet, og flere læger udskriver medicin til hende.

Sukkersygen følges hos mig, hypertension ligeså, artrosen lever hun bare med, hovedpinen (hun konsulterede en neurolog sidste år, men hvem fornyr recepterne?), høfeber følges ikke (hun bruger håndkøbsmedicin), astmaforløb hos lungemedicinerne fungerer ikke (alt for langt at rejse), og søvnløshed er taget til igennem årene, for hun selvbehandler vist med portvin og kodimagnyl.

Det viser sig, at noget opfatter hun som lægens problem (sukkersygen og hypertensionen) og noget som hendes alene (artrosen, høfeberen og søvnløsheden). Vi aftaler, hvad vi vil samarbejde om og i hvilken rækkefølge.

Søvnløshed fylder meget for hende, så der starter vi. Har hun nogen spekulationer, der holder hende vågen? Vi får skiftet til koffeinfri aftenkaffe. Vi får telefonråd fra lungemedicinsk bagvagt og optimerer høfeber- og astmamedicinen, så hun kan få nattero fra luftvejene.

Vi forhandler os frem til en kort kur med sovepiller, mod at hun lægger portvin og kodimagnyl på hylden. Nu fik hun søvnvaner, der fungerer bedre, og en oplevelse af, at samarbejde med lægen kan bruges til noget.

Undersøger pillehovedpine
Næste konsultation vedrører gigtsmerterne. Hun orker ikke endnu et forløb hos fysioterapeuten. Det gør ondt at træne. Hun mister modet. Hun vil ikke gå til svømning. Det er pinligt, når man er så tyk. Hvis det bare ikke gjorde så ondt, ville hun godt kunne gå nogen ture i bakkerne.

Vi seponerer derfor enalapril og accepterer BT-stigning til 150/88. Nu er der plads til ibumetin på 400 milligram gange et, og hun kan igen gå sine ture. Det lykkes hende at tabe tre til fire kilo henover sommeren.

Den næste konsultation i rækken vedrører migrænen. Hun har opbrugt sine migrænepiller og tager nu forskellig håndkøbsmedicin: Pamol, ipren, treo og kodimagnyl.

Hun vidste ikke, at der var noget, der hed pillehovedpine, eller at treo indeholder koffein. Men hun sover bedre for tiden, så måske kan det undværes? Vi aftaler en pause med det hele. Vi planlægger en opfølgning på høfeber og astma til marts, lige før det plejer at blusse op.

Almen praksis har nøglepositionen
For en vejledning og et sygehusambulatorium tager udgangspunkt i en bestemt lidelse: Patienterne kommer og går, og sygdommen består. Men i almen praksis tager vi udgangspunkt i en bestemt patient: Sygdommene kommer og går, og patienten består.

Men hvis "overblikskonsultationen" hos egen læge skal lykkes og finde udbredelse, skal der skabes de nødvendige rammer. Der skal være tid og mandskab i almen praksis.

Samarbejde med sygehusspecialisterne skal styrkes, og det skal anerkendes, at det er tidskrævende for begge parter. Der skal skaffes nem adgang til specialistrådgivning i alle relevante specialer og i alle regioner. Henvisninger fra almen praksis skal ikke kunne afvises, men i stedet følges op af dialog.

Og egen læges velovervejede ordinationer, prioriteringer og seponeringer skal ikke kunne underkendes af andre speciallæger uden dialog.

Forrige artikel Læge: Så regeringen en sten eller en ulv, da coronapandemien ramte? Læge: Så regeringen en sten eller en ulv, da coronapandemien ramte? Næste artikel FOA-formand til debattør: Du kan ikke pege fingre ad sosu-elever ud fra gamle oplevelser FOA-formand til debattør: Du kan ikke pege fingre ad sosu-elever ud fra gamle oplevelser