Sundhedsøkonom: Dumt spørgsmål, men hvad koster sundhedsvæsenet?

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi og -politik, Syddansk Universitet

Man skulle tro, at det var let at opgøre de offentlige sundhedsudgifter. Man skulle også tro, at opgørelsen var gennemskuelig, og endelig skulle man tro, at opgørelserne var relevante for en række danske sundhedspolitiske spørgsmål. Det er desværre langtfra tilfældet.

Var de offentlige sundhedsudgifter i 2018 på 141 milliarder kroner (regnskabstal fra regioner, kommuner og stat), 187 milliarder kroner (Statistisk Tiårsoversigt) eller 196 milliarder kroner (OECD)? Eller ligger tallet omkring 165 milliarder kroner, som Vive skrev i en rapport udarbejdet for Lægeforeningen?

Det er ikke ligegyldigt, hvordan man opgør sundhedsudgifterne. Det er ikke bare et akademisk spørgsmål, men det er af stor praktisk betydning, når vi diskuterer sundhedsvæsenets økonomi.

Derfor bør det påkalde sig stor interesse – så stor, at der er behov for en ny og gennemskuelig måde at beregne de offentlige sundhedsudgifter på.

Overskrifter giver misforståelser
Lad os starte med at kigge på sundhedsudgifterne i Statistisk Tiårsoversigt, der har en slags autoritativ status. Der er seks udgiftskategorier på tilsammen 187 milliarder kroner i 2018:

1. Medicinske produkter, apparater og udstyr (12 milliarder)
2. Ambulant behandling (27 milliarder)
3. Hospitalstjenester (132 milliarder)
4. Offentligt sundhedsvæsen (3 milliarder)
5. F&U inden for sundhedsvæsen (5 milliarder)
6. Sundhedsvæsen i.a.n. − intet andet nævnt (8 milliarder).

Gad vide, hvad 'offentligt sundhedsvæsen' er? Ved eftersyn viser det sig primært at dække over de statslige administrative udgifter til diverse styrelser under Sundhedsministeriet.

Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi og -politik, Syddansk Universitet

Kategorierne har uvante og overraskende overskrifter, der indbyder til misforståelser.

'Medicinske produkter, apparater og udstyr' dækker mere mundret over medicin og hjælpemidler, men kender man lidt til omfanget af udgifterne til recept- og sygehusudleveret medicin, som er på cirka 18 milliarder, er beløbet ude af trit med de faktiske forhold.

Hospitalstjenester inkluderer plejehjem
'Ambulant behandling' får nok mange til at tænke på sygehusenes ambulatorier, men nej, det dækker over behandling hos blandt andet praktiserende læge, speciallæger, fysioterapeuter og den kommunale hjemmepleje.

Alene beløbet til 'Hospitalstjenester' tilsiger, at det ikke kan være sygehusbehandling – sygehusene bruger cirka 95 millliarder kroner om året. Nej, hospitalstjenester dækker over to forhold: sygehusbehandling og plejehjemstilbud.

Gad vide, hvad 'offentligt sundhedsvæsen' er? Ved eftersyn viser det sig primært at dække over de statslige administrative udgifter til diverse styrelser under Sundhedsministeriet.

Mon læseren nu føler sig klogere vedrørende de offentlige sundhedsudgifter? Uanset om den anonyme læser er borger, ansat i sundhedsvæsenet eller politiker.

Spørgsmålet er, hvorfor man bruger disse betegnelser og sammenblander regionale og kommunale sundhedsudgifter, og hvorfor sundhedsvæsenet definitorisk er udbredt til dele af ældreområdet?

Svaret er COFOG, som derfor må uddybes lidt.

Internationalt sammenligneligt og nationalt uforståeligt
COFOG – Classification of the Functions of Government – er en integreret del af nationalregnskabet og har som hovedformål at sikre international sammenlignelighed. De offentlige udgifter, inklusive sundhedsudgifterne, kodes efter formål.

Det naturlige udgangspunkt er regnskabstallene for regioner og kommuner, således som de findes i Danmarks Statistiks gode Statistikbank, samt statsregnskabet.

Men når man, som det er tilfældet i Danmarks Statistik, systematisk omkoder tallene til COFOG, sker der noget: Dels kan tallene fra regnskaberne ikke længere genkendes, altså kobles til regnskaberne og den faktisk eksisterende institutionelle struktur, dels udvider man, hvad der forstås ved sundhedsudgifter med blandt andet udgifterne til plejehjem.

Konvertering til COFOG bidrager ikke til en national forståelse og relevans af tallene, tværtimod.

I Danmarks Statistik opgør man sundhedsudgifterne ud fra nationalregnskabets logik og sikrer international sammenlignelighed ved at bruge COFOG. Det er institutionen forpligtet til. Det fører til følgende citat fra en nylig rapport, hvori der indgik tal for regionale og kommunale sundhedsudgifter:

"Forbrugsudgifterne er opgjort ud fra nationalregnskabsmæssige principper og afgrænsninger. Opdelingen på sundhed og ældre følger COFOG-klassifikationen … Opgørelsen kan ikke sammenlignes direkte med de kommunale og regionale regnskaber på grund af forskellige opgørelsesprincipper og afgrænsninger."

Det er jo herligt, hvis det så i det mindste giver mening i national sammenhæng, men det er ikke tilfældet som vist ovenfor.

Ændring gav højere sundhedsandel af BNP
De internationale klassifikationer bidrager til international sammenlignelighed, men hvor man i sammenlignelighedens navn fjerner nationale institutionelle kendetegn og relevans. Nationale institutionelle forhold er for eksempel en opdeling på region og kommuner, som ikke er en del af COFOG og slører forskellen mellem sygehusudgifter og plejehjemsudgifter ved under ét at tale om "hospitalstjenester", som de flere utvivlsomt opfatter som sygehusudgifter.

Knap 30 milliarder kroner af, hvad der ovenfor blev betegnet som hospitalstjenester, udgøres af 'Plejehjem- og rekonvalescenthjem med mere', uagtet at rekonvalescenthjem ikke længere findes i det offentlige sundhedsvæsen (med mulig undtagelse af Montebello).

Spørgsmålet er, hvorfor man medtager det som sundhedsudgifter, når vi traditionelt opfatter det som socialudgifter. Forklaringen skal findes i COFOG-manualen og OECD's System of Health Accounts (SHA).

I 1999 annoncerede sundhedsministeren i Ugeskrift for Læger, at man fremover ville medregne en del af plejehjemsudgifterne som sundhedsudgifter, fordi det gjorde andre lande, som dermed fik det til at fremstå, som om en større del af bruttonationalproduktet gik til sundhedsvæsenet end i Danmark – og procentdelen blev da også øget med 1,5 procentpoint.

Institutionsløse tal
De internationale klassifikationer har gjort tallene 'institutionsløse' i sammenlignelighedens navn med generelle overskrifter, der ikke kobler til den relevante nationale kontekst.

Der er behov for en opgørelse af sundhedsudgifterne, der er relevant for en bred vifte af danske interessenter baseret på regionale, kommunale og statslige regnskaber. På grund af forpligtelser over for Eurostat kan man ikke ophøre med den COFOG-baserede statistik, ligesom Nationalregnskabet også kræver COFOG. Derfor skal der en ny transparent statistik til med en klar institutionel struktur.

Man kan forestille sig at starte med de regnskabsmæssige offentlige udgifter, som dernæst suppleres med for eksempel afskrivninger, der indfanger forbrug af kapitalgoder som bygninger og scannere og forskellige former for tilskud, for eksempel lempelige momsregler.

Umiddelbart skulle det være en overkommelig opgave at sammenstykke tal fra Statistikbanken. Man starter med Statistikbankens tabel for regionale sundhedsudgifter (REGR31), som er de regnskabsopgjorte regionale sundhedsudgifter, i 2018 i alt 123 milliarder kroner, hvoraf 95 milliarder drejer sig om sygehusene og 15 milliarder den samlede praksissektor.

Dernæst ser man på kommunale regnskaber (REGK31), hvor man dog ikke finder alle kommunale sundhedsudgifter under kapitel 4, men også skal se under kapitel 5 (sociale udgifter) for at finde for eksempel udgifterne til hjemmesygepleje og udgifter til misbrugsbehandling.

I alt cirka 15 milliarder kroner, hvoraf udgifterne til hjemmesygepleje udgør 4,9 milliarder kroner. Kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning samt vederlagsfri behandling hos fysioterapeut udgør cirka 3,7 milliarder.

Det er uklart, hvordan man finder frem til, hvor stor en andel af ældreudgifterne, der skal medregnes. Hvis alle de mig oplyste grupper i REGK31 medtages, giver det cirka 50 milliarder kroner, men det fremgår indirekte, at der kun medregnes omkring 29 milliarder. På trods af flere forsøg har det ikke været muligt at få klare svar, blandt andet fordi alt er opgjort i COFOG-koder uden direkte kobling til regnskaberne.

Forskel på udgifter og omkostninger
Endelig er der tallene fra statsregnskabet for udgifter til Sundhedsministeriet og dertil knyttede styrelser, for eksempel Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen, i alt cirka 3 milliarder kroner.

I alt offentlige sundhedsudgifter på 141 milliarder kroner i 2018. Tager man "det udvidede sundhedsvæsen", det vil sige inklusive en del af ældreudgifterne, drejer det sig om cirka 174 milliarder kroner.

Udgifter er ikke omkostninger. Afskrivninger er omkostninger, cirka 3 milliarder for sygehusene, ligesom der er et tilskud i form af lempelige momsregler på omkring 7 milliarder kroner. Hertil kommer tjenestemandpensioner på knap 1 milliard kroner. De bør derfor præsenteres særskilt.

Ansatte i sundhedsvæsenet vil nok sige, at det jo ikke som sådan giver flere penge til driften, mens økonomer vil sige, at de jo viser noget om den samlede ressourcebeslaglæggelse.

I dag kan man ikke få driftsudgifterne i REGK31 og REGK31 i inflationskorrigerede priser, men alene i løbende priser. Denne mangel bør naturligvis afhjælpes.