Professor: Vi bør tage ved lære af variation

Af Dorte Gyrd-Hansen
Professor i sundhedsøkonomi på Syddansk Universitet

Naturlige eksperimenter er et gode, fordi de giver basis for at evaluere sundhedstiltag uden at opstille kontrollerede eksperimenter med dertilhørende kunstige forhold. Hvis variationen i forbruget af sundhedsydelser blandt en patientgruppe er tilfældig og ukorreleret med andre forhold, der har effekt på patienters sundhed, er det muligt at identificere kausale sammenhænge mellem sundhedsydelser og deres virkning på patienters sundhed.

Registerdata kan generere vigtig viden
Økonomer har længe interesseret sig for at afdække kausale sammenhænge på baggrund af tilfældig variation og gode registerdata. Vi har udviklet økonometriske metoder, således at vi, hvis omstændighederne tilllader det, kan afdække kausale forhold baseret på de variationer, vi finder i dagens sundhedsvæsen – inklusive dem, der måtte findes i almen praksis. Vi har adgang til registerdata af høj kvalitet i Danmark og kan derfor generere vigtig viden om effekten af specifikke sundhedsydelsers indvirkning på sundhed og ressourceforbrug.

Der er selvsagt mange gode grunde til variation. Patienters behov for sundhedsydelser kan være forskellige, og der kan være forskelle i adgang til substituerende eller komplementerende leverandører af sundhedsydelser. Førstnævnte variation skal vi naturligvis kontrollere for.

En del af variationen i forbruget af sundhedsydelser vil i nogle kontekster bunde i variation i behandlingsmønstre hos den praktiserende læge. Dette er forståeligt og også ofte legitimt.

Dorte Gyrd-Hansen
Professor i sundhedsøkonomi på Syddansk Universitet

Hvad kan gøres bedre?
For at kunne identificere kausale sammenhænge mellem ydelser og sundhedseffekter skal evidensen være baseret på ens patienter. Men når vi har kontrolleret for patientsammensætning og identificerer kausale sammenhænge mellem ydelser og sundhed, så bør vi kigge nærmere på, om der er noget, vi kan gøre bedre. Enten i form af øget adgang til det sekundære, mere specialiserede sundhedsvæsen, eller tilpasning i den daglige praksis ved den praktiserende læge.

En del af variationen i forbruget af sundhedsydelser vil i nogle kontekster bunde i variation i behandlingsmønstre hos den praktiserende læge. Dette er forståeligt og også ofte legitimt. En væsentlig faktor er den ofte svage eller manglende evidens for sundhedsydelsernes effekt.

Hertil kommer den intrinsiske motivation hos praktiserende læger som en bærende kraft. Den udspringer af menneskelig tilbøjelighed til engagement, udvikling og nysgerrighed. Den enkelte læge vil naturligt have forskellige interesser og dermed også indimellem prioritere sine aktiviteter forskelligt.

Læger ser deres roller forskelligt
I en rapport om variation i henvisningsmønstre udgivet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2008) afdækkes en række lægekarakteristika, der driver variation i hyppigheden af henvisninger. Væsentlige faktorer er erfaring og holdninger, villighed til at tage risiko, efteruddannelse og færdigheder. Læger lægger også forskellig vægt på deres roller som henholdsvis samfundets og patientens agent. Således viser forskere fra Århus, at praktiserende lægers "public service motivation" er negativt associeret med hyppighed af (bredspektret) antibiotika-udskrivning.

De praktiserende læger er i færd med at se på variation i egne rækker. Et par eksempler kan nævnes her. I et studie af variation i frekvensen af PSA-tests fandt man en stor variation i antallet af PSA-tests på tværs af almenpraksisenheder og konkluderer, at øget brug af PSA-tests er forbundet med øget diagnostisk aktivitet, men ikke øget overlevelse blandt prostata cancer-patienter.

Et andet studie ser på brugen af spirometriundersøgelser. Her finder man en stor variation i frekvensen af spirometri-tests og kan samtidig konstatere, at en væsentlig andel af variationen er associeret med praksis-karakteristika. Konklusionerne fra disse studier er, at der sandsynligvis er en for høj frekvens af PSA-tests, men en for lav frekvens af spirometri-undersøgelser.

Overordnet indikerer disse få eksempler, at der nok er rum for ressourceomlægning i almen praksis til gavn for patienterne.

Variation forståelig grundet svag evidens
Summa summarum: Der hersker variation i ydelsesmønstrene hos praktiserende læger. En sådan variation er forståelig i lyset af svag evidens. Netop derfor er vi forpligtet til at udnytte variationen til patienternes bedste ved at tilvejebringe ny viden ved systematisk analyse – og ved at tage ved lære af den nye evidens.

Vi skal yderligere lære at forstå og anerkende, at praktiserende læger har forskellig intrinsisk motivation. Denne heterogenitet i interesser bør vi måske i højere grad søge at afdække og udnytte til alles fælles bedste. Vi kunne vælge at dyrke motivationen gennem en øget grad af specialisering blandt praktiserende læger.