KORA: Reformér hospitalernes kvalitetsstyring

Af Sarah Wadmann, Natascha Belén Vejen Andersen og Christina Holm-Petersen
KORA

Effektiv kvalitetsstyring er en af de centrale hjørnesten, hvis de nyvalgte politikere skal lykkes med at udvikle kvaliteten på landets hospitaler.

Imidlertid har flere af de tiltag, der skulle øge kvaliteten på hospitalerne, i praksis været med til at skabe et massivt dokumentationspres, som kan ende med at gå ud over netop behandlingskvaliteten.

Det viser KORAs rapport Styringsreview på hospitalsområdet.

KORAs undersøgelse afdækker styringstiltag, der af hospitalspersonale og -ledere opleves som unødigt ressourcekrævende eller ikke fagligt meningsfulde.

Undersøgelsen er baseret på omfattende interviews med blandt andet læger, sygeplejersker og ledere på fem hospitaler fordelt på landets fem regioner.

Hvis personalet ikke er opdateret i forhold til gældende faglige retningslinjer, kan det i sidste ende gå ud over patienterne.

Sarah Wadmann, Natascha Belén Vejen Andersen og Christina Holm-Petersen
KORA

De tiltag, der bliver nævnt på tværs af hospitalerne, har en række fællestræk:

- Krav om standardisering af procedurer. For eksempel i form af retningslinjer og tjeklister, som alle skal følge.

- Opstilling af klare kvalitetsmål.

- Løbende vurdering af målopfyldelse via dataregistrering.

Det ses blandt andet i nationale indsatser såsom Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og i det regionale fællesinitiativ Patientsikkert Sygehus samt i resultatkontrakter mellem regioner og hospitaler.

En skov af standarder
Krav om klare procedurer og kontrol kan være en forståelig respons, når sager om læger og sygeplejersker, der begår kritiske fejl i patientbehandlingen, dukker op i medierne.

Generelt anerkendte de interviewede læger og sygeplejersker da også, at standardisering og dokumentation udgør vigtige elementer i det kvalitetsforbedrende arbejde på hospitalerne.

Problemet opstår imidlertid, når mængden af standardiserede procedurer, som skal efterleves og dokumenteres, bliver for stor.

På et hospital anslog en kvalitetsansvarlig eksempelvis, at de har omkring 6000 skriftlige retningslinjer, som personalet skal forholde sig til, og gav desuden eksempler på afdelinger, som har produceret op mod 300 vejledninger og instrukser.

For hospitalspersonalet betyder det, at det bliver så vanskeligt at have overblik over gældende retningslinjer, at flere opgiver at orientere sig i retningslinjerne.

Hvis personalet ikke er opdateret i forhold til gældende faglige retningslinjer, kan det i sidste ende gå ud over patienterne.

Trods de gode intentioner om systematik og patientsikkerhed, kan den store mængde retningslinjer altså i praksis bidrage til at skabe patientusikkerhed.

Fjerner fokus fra patienten
Hospitalspersonalet udtrykker bekymring for, at de mange kvalitetsstandarder kan fortrænge fokus fra kerneopgaven: at pleje og behandle patienterne.

Dels fordi der bliver flere og flere procedurer at udføre og dokumentere i stadigt kortere patientforløb. Dels fordi ledelsen typisk fokuserer på de procedurer, der er genstand for løbende overvågning.

Fra at være et middel til at opnå indsigt i praksis kan målopfyldelse få karakter af at være et mål i sig selv.

Dermed efterlades færre ledelsesressourcer til at arbejde med andre dele af hospitalsarbejdet.

Sygeplejersker påpeger desuden, at der i nogle tilfælde kan opstå konflikt mellem hensynet til at følge kvalitetsstandarder og hensynet til patienten.

Når mængden af procedurer, der skal følges i det enkelte patientmøde, til stadighed øges, bliver det ifølge sygeplejerskerne vanskeligere at lade den enkelte patient være dagsordenssættende og dermed imødekomme politikerens ønske om mere patientinddragelse.

Endelig er både ledere og hospitalspersonale bekymrede for, at den store vægtning af standarder i kvalitetsstyringen kan betyde, at det faglige ansvar reduceres til et ansvar for at følge retningslinjer fremfor at fremme selvstændig, faglig stillingtagen.

Sat på spidsen kan en risiko ved den eksterne kontrol altså være, at den virker for effektivt på personalet, så de bliver mindre fagligt reflekterende.

Samlet set er det altså ikke standardisering i sig selv, der er udfordringen. Men den store mængde og høje vægtning af standarder, der skal gælde for alle patienter i den nuværende kvalitetsstyring.

Er det kvalitet, der måles?
Målet med de mange styringsmæssige tiltag er at styrke kvaliteten.

Men medarbejderne på hospitalerne oplever i mange tilfælde, at kvalitetsmålingerne ikke afspejler,  og derfor ikke fremmer, hvad de opfatter som god behandlingskvalitet.

En stor del af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel måler ikke den kliniske kvalitet, men i stedet de organisatoriske og ledelsesmæssige forhold.

For eksempel hvorvidt afdelingsledelsen har afholdt medarbejderudviklingssamtaler.

Målingerne fokuserer desuden ofte på, om procedurerne er blevet fulgt, fremfor hvilke resultater der er opnået.

For eksempel hvorvidt personalet har screenet patienter for ernæringsproblemer, og dermed ikke hvorvidt eventuelle ernæringsproblemer er blevet forebygget eller afhjulpet.

Det er vigtigt at pointere, at det ikke er kvalitetsmåling i sig selv, som hospitalsmedarbejderne og -lederne opponerer imod.

Det er udformningen af målesystemerne.

Når der ikke er overensstemmelse mellem kvalitetsmålingerne og medarbejdernes opfattelser af god behandlingskvalitet, oplever medarbejderne, at de skal bruge mange ressourcer på målinger, de ikke finder fagligt meningsfulde.

Det skaber demotivation, fordi medarbejderne oplever det som dokumentation for dokumentationens skyld.

Målingerne bliver meningsløse
Desuden gav hospitalsmedarbejdere og ledere adskillige eksempler på, at krav om kvalitetsmåling ikke fører til ændringer i den måde, arbejdet udføres på, men kun i den måde, som arbejdet registreres på.

Problemet er, at det gør målingerne meningsløse.

Både for de medarbejdere, som skal registrere data, og de beslutningstagere, som skal bruge data til at styre efter.

Derfor skal man passe på med at tro, at krav om øget dokumentation vil skabe øget gennemsigtighed i hospitalernes arbejde. For når der er uoverensstemmelse mellem registreret praksis og faktisk praksis, må man spørge sig selv, hvad det egentlig er, man måler.

Enkelte ledere gav eksempler på, at de har foretaget ændringer i arbejdsorganiseringen, som viste sig at være til ulempe for patienterne.

For eksempel indførte de på en afdeling et separat modtageafsnit, hvor sygeplejersker indsamlede påkrævede patientdata.

Det gav afdelingen en høj grad af målopfyldelse i kvalitetsmålinger, men betød en ekstra overgang for patienterne, hvor information om patienten i praksis gik tabt.

Det tyder paradoksalt nok på, at krav, som er udformet for at komme patienterne til gavn, i nogle tilfælde kan få den modsatte effekt.

Dokumentationen fremmer ikke lokal læring
En ambition med kvalitetsmåling er typisk, at det skal skabe lokal læring. Imidlertid fremhæver flere hospitalsledere i KORAs undersøgelse, at kvalitetsmålingerne ofte er uanvendelige i praksis.

Det skyldes dels, at afdelingerne typisk har brug for langt mere detaljerede data, end resultaterne af kvalitetsmålinger typisk opgøres som. Og dels at kvalitetsmålingerne ikke tager tilstrækkeligt højde for forskelle mellem patientgrupper.

Nogle steder skelner man således ikke imellem patienter og raske pårørende, når det eksempelvis måles, hvorvidt medicinlister er afstemt korrekt. Desuden kommer opgørelserne af kvalitetsdata nogle gange så sent, at den praktiske relevans er begrænset.

Behov for nytænkning
I foråret blev der taget politisk initiativ til at udfase Den Danske Kvalitetsmodel på hospitalerne.

Det er et vigtigt første skridt i at adressere udfordringerne.

Men det er vigtigt, at den hidtidige kvalitetsmodel ikke blot bliver afløst af nye styringstiltag med de samme bivirkninger.

Derfor er der behov for, at de nyvalgte politikere tænker i nye baner.

I KORAs rapport er en række anbefalinger til, hvordan arbejdet med en ny form for kvalitetsstyring kan gribes an.

Vi fremhæver her tre hovedanbefalinger:

1. Mængden af krav skal bringes ned

Hidtil har nye styringstiltag typisk ikke erstattet tidligere initiativer, men er blevet lagt til de eksisterende.

Det er vigtigt fortsat at stille krav til hospitalsmedarbejderne. Men der er behov for, at den samlede mængde procedure- og dokumentationskrav nedbringes.

Det vil blandt andet kræve bedre koordinering af initiativer, så man undgår, at de mange forskellige tiltag overlapper, og at hospitalspersonalet mister overblik.

Beslutningstagere på mange niveauer tager initiativ til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsnet.

KORAs undersøgelse viser, at procedure- og dokumentationskrav på hospitalerne både stammer fra regering og folketing, regionale hospitalsledelser, sundhedsfaglige selskaber, interesseorganisationer og lokale kvalitetsfolk på hospitalerne.

I en gentænkning af kvalitetsstyringen er det derfor væsentligt at inddrage alle forvaltningsniveauer.

Desuden er det vigtigt, at gode intentioner om kvalitetsforbedring tager hensyn til de ressourcer, der skal bruges på at tilvejebringe data.

Det er let at forlange dokumentation, men ofte komplekst og ressourcekrævende for frontlinjemedarbejderne at registrere data.

2. Kvaliteten skal fortsat måles – men kun når det er fagligt meningsfuldt
Hvis det skal lykkes at tilvejebringe data, der kan tjene som et retvisende styringsgrundlag, er det vigtigt, at medarbejderne, som udfører dokumentationen, finder data meningsfulde.

Det vil kræve større vægtning af klinisk fremfor organisatorisk kvalitet og fokus på resultater fremfor procedurer.

Pointen er altså ikke, at beslutningstagere i sundhedsvæsnet skal undlade at måle kvalitet. Men målingerne skal udformes, så de af medarbejderne opfattes som understøttende for det kliniske arbejde fremfor kontrollerende.

Det er vigtigt, hvis det skal lykkes at bibeholde høj motivation blandt medarbejderne.

Når målesystemer skal udformes, er det desuden vigtigt at overveje, hvad formålet med målingen er.

Er målet primært at sikre politisk kontrol, øget gennemsigtighed, mere konkurrence eller lokal læring?

For forskellige formål kan kræve forskellige data.

Beslutningstagere på nationalt eller regionalt niveau har ikke nødvendigvis samme databehov som afdelingsledelser, og deres databehov kan igen adskille sig fra pårørende og patienters.

Hvis målet med kvalitetsstyring er at sikre lokal læring, er det vigtigt at klargøre, hvad informationsbehovet er på hospitalsafdelingerne og sikre hurtig og praktisk anvendelig feedback til hospitalsmedarbejderne og ledelserne.

3. Det lokale ledelsesrum skal styrkes
Hvis arbejdet med kvalitetsudvikling ikke skal opfattes som en ren pligtopgave på hospitalsafdelingerne, er det væsentligt at sikre en reel decentralisering af ansvar.

Mens mange kvalitetstiltag er tænkt som lokalt forankrede initiativer, får de i den praktiske implementering ofte karakter af topstyring.

Det lokale ansvar skal ikke blot handle om at implementere tiltag, der kommer ovenfra, men også om at definere, hvad der er behov for at arbejde med lokalt.

Afdelingsledelserne skal kunne prioritere indsatser og udvikle kvaliteten på måder, som giver mening lokalt.

Det vil formentlig bidrage til at fremme lokal læring og modvirke, at mængden af procedurer og dokumentationskrav hober sig op.

Endelig vil det give mulighed for i højere grad at tage udgangspunkt i de særlige behov, som patienterne på de enkelte afdelinger har.