Sundhedsøkonom: Et værdibaseret sundhedsvæsen kræver løsere styring

Af Rikke Søgaard
Professor i sundhedsøkonomi ved Aarhus Universitet

Egentlig handlede det om et værdibaseret sundhedsvæsen (Value-Based Health Care), som kom ind fra USA og appellerede til os, fordi det handlede om at sætte patienten i centrum.

Sideløbende kom Incitamentsudvalgets anbefaling om en ny styringsmodel for de danske sygehuse, som skulle skabe bedre incitamenter for kvalitet. Og nu er den danske oversættelse af et værdibaseret sundhedsvæsen så endt med at handle om styring. Men ligger det reelt ligefor?

Der er et ønske om ny styring
I de seneste års økonomiaftaler mellem Regeringen og Danske Regioner har det fremgået, at der skulle iværksættes forsøg med nye styringsformer.

Region Sjælland lagde ud med at indføre direkte betaling for udvalgte kvalitetsindikatorer. Region Midt lagde definitionen af kvalitet ud til sygehusafdelingerne, mens betalingen blev helt afkoblet. De øvrige regioner har sidenhen fundet på lignende varianter.

Disse afprøvninger er ambitiøse inden for de rammer, der nu engang har været. Men rammerne var måske ikke så frie endda. Det er i hvert fald ikke tydeligt af økonomiaftalerne, at regionerne var forsikret imod tab, når de begav sig ud på ukendt land.

Hvis den enkelte patients præferencer virkelig skal i centrum, kræver det en vis autonomi i frontlinjen.

Rikke Søgaard
Professor i sundhedsøkonomi, AU

I for eksempel Region Midt indebar afprøvningen en risiko for at miste finansiering fra både den statslige aktivitetspulje og den kommunale medfinansiering. Samtidig havde man ikke mandat til at friholde afdelingerne for den øvrige styring, som var bestemt fra centralt hold, for eksempel udredningsgarantien.

Man kan derfor overveje, om regionerne reelt har haft mulighed for at afprøve noget tilstrækkeligt banebrydende. Men bestemt også hvorfor det ikke er tydeligt af økonomiaftalerne, at man fra centralt hold ville sikre sig følgeforskning på de mange afprøvninger – eller at en tilstrækkelig bred vifte af nye styringsformer blev afprøvet. Styring er jo meget andet end det udskældte produktivitetskrav – ligesom et værdibaseret sundhedsvæsen er meget andet end styring.

Vi skal løsne styringsformen
Hvis man køber det værdibaserede sundhedsvæsens præmis om, at det ypperste mål er at skabe værdi for patienten, vil det stille spørgsmålstegn ved en række af de værdidomme, som vi allerede har gjort hen over hovedet på den enkelte patient. Tænk bare på udredningsgaranti, nationale kvalitetsmål og prioritering af dyr medicin men ikke dyr teknologi. 

Hvis den enkelte patients præferencer virkelig skal i centrum, kræver det en vis autonomi i frontlinjen. Formentlig mere end vi har i dag. Og derfor klinger det lidt spøjst at tale om værdibaseret styring – at man skulle kunne styre sig til mere autonomi i patientrelationen. Så måske mener man med ’værdibaseret styring’ i virkeligheden løsnet styring.

Rent videnskabeligt er vi fortsat der, hvor vi i princippet holder alle muligheder åbne. Et sted virker det måske at slippe tøjlerne – fordi fagprofessionens motivation er ukontrollerbar og i øvrigt drevet af at gøre det rigtige uanset – mens det et andet sted kan føre til budgetoverskridelser og fejlagtig prioritering af indsats.

Midt imellem de scenarier kan man forestille sig, at en ny styringsform ikke viser sig effektiv, fordi man enten ikke har fået løsnet tilstrækkeligt på den gamle styring, eller simpelthen fordi organisationskultur er langsommelig at gøre op med.

Det er uhyre vigtigt, at vi – som minimum – får undersøgt effekterne af de nye styringsvarianter, regionerne har afprøvet, inden vi beslutter os for noget nyt. Ellers risikerer vi at ende med et ekstra lag af styring, som i bedste fald er nytteløst.