Professor: Kritikken af forhadt produktivitetskrav er overdrevet

DEBAT: Produktivitetskravet tvinger de ansatte til at løbe hurtigere, lyder det. Men dokumentationen for den påstand er lille. Formentlig vil de teknologiske fremskridt alene gøre, at kravet opnås hvert år, skriver Kjeld Møller Pedersen, professor ved SDU.

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi ved SDU

Skal man tro medierne og interesseorganisationerne i sundhedsvæsenet, er én af hovedkilderne til sundhedsvæsenets problemer to-procents produktivitetskravet.

Fagforeningerne, Danske Regioner og en række af Folketingets partier vil have to-procents produktivitetskravet væk hurtigst muligt.

Årsagen er, at det tvinger de ansatte til at løbe hurtigere, det går ud over kvaliteten, det går ud over arbejdsmiljøet - man har i øvrigt slet ikke brug for den ekstra aktivitet, som produktivitetsgevinsten medfører. Ja, vælg selv, listen er lang, lemming-effekten stor og solid dokumentation ringe.

I juni måned skrev et dagblad, at travlhed og stort arbejdspres var direkte medvirkende til, at patienter mistede livet ifølge et rundspørge blandt knap 3.500 læger. Lægernes fagforeninger mente, at den travlhed, lægerne talte om, især skyldtes toprocents-kravet.

Eftertanke vil nok føre til, at det næppe kan passe, men det illustrerer italesættelsen.

Hvad går produktivitetskravet mere præcist ud på? 
Siden årtusindeskiftet har kravet normalt været indskrevet i de årlige økonomiaftaler mellem regionerne (amterne) og regeringen.  Kravet har i dagens udformning to elementer: Der forventes en produktivitetsstigning på mindst 2 procent, og denne stigning skal omsættes til 2 procent aktivitetsstigning.

Der er imidlertid en djævelsk styringstwist: En region får del i en aktivitetspulje til ekstra aktivitet, hvis regionen øger sin produktivitet med to procent over sidste års aktivitetsniveau. I 2017 er aktivitetspuljen på 1,36 milliarder kroner. Hvis en region ikke når det fastlagte aktivitetsniveau, får man ikke del i aktivitetspuljen, som regionerne på forhånd optimistisk indregner i budgettet.

På denne måde er produktivitetskravet dobbelt aktivitetsfremmende: Selve produktivitetsforøgelsen og de ekstra aktiviteter, som aktivitetspuljen muliggør.

Det lægger et stort pres på regionerne og er utvivlsomt forklaringen på, at regionerne vil af med ordningen og slagord-agtigt taler om kvalitet, ikke kvantitet – uagtet at den demografiske udvikling og andre forhold kræver øget aktivitet.

Der er ikke noget krav til regionerne om, hvordan man opfylder 2 procents-kravet, selvom det ofte fremstilles sådan, når man lidt bevidstløst nogle steder har pålagt alle hospitaler og hospitalsafdelinger kravet.

Kravet om aktivitetsforøgelse for produktivitetsgevinsten er fra år 2000 og fremefter gradvist blevet mere og mere præcist.  I de første år var formuleringerne blødere vedr. anvendelse af produktivitetsgevinsten, for eksempel bedre service og øget kvalitet. Som det fremgår, er 2 procentskravet ældre end 2002 – dog uden nævnte twist - og var heller ikke 1,5 procent frem til 2007 som ofte hævdet.    

En effektiv sygehussektor 
I økonomiaftalen for 2006 var produktivitetskravet på 1,5 procent fra 2005 til 2006 med en eksplicit begrundelse; nemlig at det svarede til den almindelige produktivitetsudvikling i samfundet, og at formålet var at sikre, at der ikke skete en relativ fordyrelse af sygehusenes produktion sammenlignet med den øvrige produktion i samfundet.

Aktivitetsforøgelse var altså ikke eneste begrundelse.

I økonomiaftalen for 2006 fra juni 2005 blev amterne og regeringen enige om at gennemføre systematiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger. I december 2005 kom den første af indtil nu 12 årlige rapporter om løbende opfølgning af produktiviteten på sygehusområdet.

Figuren viser en flot produktivitetsudvikling, der afkræfter opfattelsen af en ineffektiv sygehussektor, og som mindst er på højde med den private servicesektor.

Kilde: Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren. XII delrapport, december 2016

Produktivitetskrav findes flere steder
For en god ordens skyld: De statslige institutioner er i disse år også underlagt et krav om to procents-produktivitetsvækst, men i modsætning til sygehusene, kan de ikke redde dagen ved at lave mere - og til gengæld beholde produktivitetsgevinsten.

Finansministeriet nedsætter automatisk de årlige bevillinger med to procent, og det rammer derfor hårdere end i sygehusvæsenet.  Sundhedsvæsenet har som altid fået positiv særbehandling.

Skal man tro de mange offentlige udsagn om opfyldelse af toprocents-kravet, kommer det fra, ’at personalet løber (endnu) hurtigere’. Så enkelt er det imidlertid ikke.

Der er flere kilder til øget produktivitet:

  1. Den teknologiske udvikling, eksempelvis nye operationsmetoder, nye former for medicin og overgang til sammedagskirurgi
  2. Ændrede arbejdsgange, eksempelvis ved hjælp af lean-metoder, der i grundtænkningen ikke betyder at ’løbe hurtigere’, men arbejde mere hensigtsmæssigt med fokus på, hvad der skaber værdi for patienterne,
  3. God ledelse kan også betyde noget.

I forhold til disse tre er ’at løbe hurtigere’ en fjerde metode, der langt hen ad vejen utvivlsomt er den fjerde-vigtigste.

Da produktiviteten har været stigende med 1-2 procent årligt siden begyndelsen af 90erne kan hovedforklaringen rimeligvis ikke primært være at løbe hurtigere.

Hvorfor er produktivitet (også) vigtigt?
Der er en naturlig forpligtelse til at udnytte ressourcerne bedst muligt, og det gør personalet på sygehusene også. Det skyldes en fagprofessionel norm om at gøre det endnu bedre kombineret med et ’mildt’ pres: Tidligere fra ubetinget overholdelse af rammebudgetter, i dag fra den skitserede mekanisme.

Hvis vi hypotetisk forestillede os, at væksten i produktiviteten var nul og dermed nulvækst i den produktivitetsbaserede aktivitet, ville der være et hul i budgettet på omkring 1,5 milliarder kroner om året.

Det ville sætte de offentlige finanser under betydeligt pres, fordi de demografiske ændringer alene betyder, at aktiviteten skal stige med omkring 1 procent om året.

Er der et alternativ til produktivitetskravet?
Produktivitetskravet i den nuværende udformning kan utvivlsomt uden store problemer ændres til en simpel formulering: Produktiviteten skal være positiv. Det er næsten selvopfyldende alene på grund af teknologiske fremskridt.

Før formelle krav var væksten på mellem 1-2 procent per år. Man afkobler aktivitetspuljen, som bliver en del af bloktilskuddet, og produktivitetsgevinsten kan bruges frit på sygehusene til bedre kvalitet, efteruddannelse og naturligvis eventuelt også til øget aktivitet - men det er noget, regionerne selv afgør.

I øjeblikket monitorerer man jo alt i sygehusvæsenet, blandt andet opfyldelse af de forskellige patientgarantier og -rettigheder. Fremadrettet monitorerer man formelt også aktiviteten, som man delvist allerede gør, og fortsætter med de årlige beregninger af produktivitet.

Nu da regionerne i forbindelse med budgetterne for 2018 har ’afskaffet’ toprocents-kravet, bliver det spændende om frisætningen fører til nulvækst i aktiviteterne og øget kvalitet – eller om den generelle mønster fra de seneste 25-30 år om årlig vækst i aktiviteten på mindst 1-2 procent alligevel indfinder sig.

Det tror jeg faktisk vil blive tilfældet.

Forrige artikel Topforskere om hormonforstyrrelser: Forbrugerne kan ikke træffe det trygge valg Topforskere om hormonforstyrrelser: Forbrugerne kan ikke træffe det trygge valg Næste artikel Astma-Allergi Danmark: Vi savner stadig en plan for allergien Astma-Allergi Danmark: Vi savner stadig en plan for allergien
  • Anmeld

    margit lange · Specialpsykolog

    Nej, kritikken er ikke overdrevet - en stemme fra psykiatrien

    2% kravet er afholdt af politikere, DJØfere og åbenbart professorer. Det er ikke afholdt af os, der er ansat i systemet og skal fungere i det. Og ja, vi løber hurtigere, og den fine kurve over produktivitetsudviklingen er en følge af at personalet løber hurtigere og når flere patienter (eller ydelser som det hedder på moderne dansk).

    Hvad er det for en teknologisk udvikling i psykiatrien der skulle gøre, at der automatisk opstår en højere effektivitet? Vores fremmeste værktøj er samtalen, og det tager tid. Så for at leve op til krav om øget produktion, pålægges hver enkelt behandler at se flere patienter, og at se dem i kortere tid. Dette kombineres med en markant øgning af patienter der henvises til psykiatrien, og som skal ses hurtigst muligt for at opfylde udredningsgaranti.

    For at leve op til det konstante pres oppefra og ned på at nå flere og flere, sker der en nedprioritering af journallæsning og reflektion over sygdomsbilledet(det giver ikke ydelser); og dermed en nedprioritering af at en diagnose stilles på et velfunderet grundlag. Diagnostik kræver orientering i sygehistorie og livshistorie, men at orientere sig i journalen er tidskrævende.
    Behandling, ihvertfald den terapeutiske af slagsen, kræver også tid. Men mange steder i psykiatrien pålægges behandlere at reducere samtaler fra 60 minutter til 45, og måske videre ned til 30 minutter. Hermed ændres samtalen fra en terapeutisk behandlende til en støttende samtale. Er der evidens for at det helbreder? Hospitals-psykiatrien burde have den fremmeste terapeutiske behandling til de sværere sindslidende. Det har vi haft, men god evidensbaseret terapeutisk behandling er under pres. Det er nemlig tidskrævende (læs færre ydelser).

    Det er muligt at formålet med lean modellen ikke er at personalet skal ’løbe hurtigere’, men det er hvad der sker i praksis. Arbejdsmiljø idag er milevidt fra det arbejdsmiljø, der var i psykiatrien for bare 10 år siden. Fra arbejdsmedicinske klinikker hører man at det er de offentligt ansatte, der fylder klinikkerne. Blev omkostningerne på medarbejderside i form af stress sygemeldinger o.l indregnet, ville NPM måske fremstå knap så produktivt.

    Om god ledelse er muligt i NPM maskineriet er spørgsmålet. Lederens job er givet fra toppen, det er at få flest mulig ydelser ud af sine medarbejdere. På et sygehus er der en vis mængde ikke ydelsesgivende aktiviteter. Da de ikke tæller i økonomien sker der en mistænkeliggørelse af den type aktivitet. Da undertegnede startede i psykiatrien var der en forståelse af, at en medarbejder kun kunne håndtere en vis mængde patienter, særligt af de sværest lidende, idet jobbet er psykisk krævende, man er sit eget arbejdsredskab. Det kræver supervision, og konstant skærpning af sin faglighed at bære og rumme lidende mennesker. Det kræver også gode kollegaer, hvor man kan læsse af, og en ledelse, der giver plads til dette. Idag er der kun et parameter, der tæller, og det er taxameter-parameteret. Den gode medarbejder er den, der leverer max antal ydelser; ydelsernes kvalitet er sekundær til kvantiteten. Kvalitet i sundhedsvæsenet opretholdes af medarbejdernes faglighed og ønske om at levere fagets kerneydelse. Kvaliteten opretholdes ikke af NPM, der nærmest modarbejder den.

  • Anmeld

    Peter Ole Kvint · omnilog

    Fyring

    Der fyres for få Professorer, derfor står forskningen fanget i den forældede NPM.

  • Anmeld

    Peter Hansen · Pensionist

    Nye arbejdsmetoder er glimrende

    Men hvor mange gange har vi ikke set hvordan man i det offentlige blot skal høre om et nyt IT-system før man går i gang med at fyre medarbejderne lang tid før man finder ud af om det bliver færdigt og/eller virker som forudset?

    Hvor mange gange har vi ikke oplevet, at sygehuse f.eks. er blevet færdig med at behandle en patient som ikke kan sendes hjem fordi kommunen f.eks. ikke kan overtage plejen af vedkommende. Giver det anledning til øget produktivitet?

    Hvilken forbedringer i produktionen skal der til for at vi ender med at blive sendt hjem før vi er blevet indlagt? Og hvor hurtigt skal en fødsel kunne gennemføres til sidst? Kejsersnit efter en times ventetid?

    Og man skal ikke have været indlagt mange gange for at finde ud af, at en del af tiden går med nedskrivning af begivenheder, overlevering til næste hold af medarbejder m.m. Og alligevel sker mange fejl og misforståelser som følge af manglende tid til at koordinere mellem de forskellige funktioner og kommunikation med patienten. Men dette indgår jo nok heller ikke i nogen form for måling.

    Men hvad. Blot en professor er glad for systemet, så skal det jo nok være godt uanset tilfredsheden hos personale og patienter.

  • Anmeld

    Farmor

    Bestilt forsvarstale, Hr. Professor?

    Spørg ansatte i sundhedsvæsenet , både læger og sygeplejersker.
    Spørg i Politiet, i Socialforvaltningerne, i ældreplejen........ ja i alle etater hvad 2% tyrraniet har betydet for arbejdsglæde, motivation, og forårsaget af stress/psykiske skader hos off. ansatte siden Strukturreformen , så vil du få et rigtigt billede , og en rigtig "forklaring" på produktivitetskravets betydning for borgernes tryghed , helbred og sikkerhed.

  • Anmeld

    I.R.Bertelsen · Borger, vælger, pens. lærer.

    Kritikken er IKKE overdrevet.

    Kære Margit Lange: Tak for et særdeles kvalificeret indlæg. Som pens lærer nikker jeg kun alt for genkendende til dine eksempler.
    Ole Kvint og Peter Hansen: Jeg er fuldstændigt på linje med Jer.
    Da jeg læste ovenstående, kom jeg på ironisk vis i tanker om vores gode, gamle Holberg, der lader Erasmus disputere helt virkelighedsfjernt med sin virkelighedskendende mor: "Du est en sten, Morlille". Tja.
    ....
    I virkelighedens verden, hvor man kommunikerer, involverer sig og arbejder med og for mennesker er
    *tid, rum og relationer er uundværligt parametre, der SKAL indregnes, hvis indsatsen skal få effekt og kvalitet.*
    ....Selv om Ikke alt forløber forudsigeligt.
    Lige netop TID, RUM, RELATIONER og KOMPETENCER er helt uundværlige elementer.
    Det gælder opgaverne og indsatsen i hele sundhedsvæsnet, undervisningssektoren, i socialsektoren og hos politiet.
    I de senere år har man nedsparet voldsomt på medarbejderressourcerne samtidigt med, at kravene om kontrol, registrering, effektivitet og kvaliteter er steget voldsomt overfor hele medarbejderstaben.
    Selvfølgelig skal man til enhver tid have for øje, om man kan organisere sig bedre for at skabe mere kvalitet, tid og rum til opgaverne. Det er eviggyldigt og foregår dagligt....hvis man har TID og RUM til det!
    ....
    Sagt i korthed:
    Man kan ikke sætte en mindre motor i en meget større bil samtidigt med, at man forlanger større driftssikkerhed. øget kvalitetskørsel, større motoreffektivitet, højere hastighed og mindre brændstofforbrug. Motoren vil blive overophedet og i værste fald brænde sammen. Den dygtige chauffør vil finde sig et bedre job og mekanikeren vil hovedrystende og frustreret smide værktøjet fra sig, fordi man ikke ville høre efter hans professionelle rådgivning. Tilbage står bilen. Nedslidt,
    ,,,,
    Når man arbejder med mennesker fra 0-100 år, kan man IKKE benytte NPM's målingsmetoder. Det er ikke et samlebånd. Stopursmetoden kan ikke anvendes. Det er som at måle nærvær, hensyn, omsorg,indsigt, relationer, respekt, indlevelse, kompetencer og menneskelig trivsel i gram og kilo, . alene for at få tilpasset målingerne til kolonnerne i computerens regneark...
    ....
    Man skal og må lytte til alle medarbejdernes store vidensbank samt lytte til og respektere brugernes erfaringer.
    ....
    På med vanten, kære ansvarlige ledere på Slotsholmen.
    Dygtig ledelse forudsætter, at man lytter til medarbejdernes og kundernes tilbagemeldinger....samt inddrager og medtager oplysningerne i sine beslutninger. SÅ kan hjulene snurre.