Hvordan kan Styrelsen for Patientsikkerhed konkludere, at visitationen af drabsmanden på Oringes almenpsykiatriske afdeling var i overensstemmelse med ned anerkendte faglige praksis, når der ikke foreligger dokumentation for visitation af manden?

Mit ministerium har til brug for svar på spørgsmålet anmodet Styrelsen for Patientsikkerhed om bidrag. Styrelsen har den 3. juni 2024 oplyst følgende, som jeg henholder mig til:

”Politi og anklagemyndigheden kan forelægge sager mod sundhedspersonale for Styrelsen for Patientsikkerhed med henblik på stillingtagen til specifikke sundhedsfaglige forhold, herunder besvarelse af specifikke faglige spørgsmål eller afklaring af gældende rutiner inden for sundhedsvæsenet. Styrelsen udtaler sig på baggrund af det materiale, politiet har indsamlet i efterforskningen af sagen.

I den konkrete sag anmodede Sydsjællands- og Lolland-Falsters Politi styrelsen om en udtalelse i forbindelse med politiets efterforskning om mulig ansvarspådragende adfærd hos personalet på Psykiatrien i Vordingborg (Oringe) og/eller Region Sjælland. Politiet fremsendte en række dokumenter med anmodningen, som var indhentet i efterforskningen om omstændighederne i forbindelse med drabet.

Politiet anmodede blandt andet styrelsen om at besvare følgende spørgsmål:

”Er det Styrelsens opfattelse, at det ved visitationen/ farlighedsvurderingen/observationsniveau af NN er udvist grovere forsømmelse eller skødesløshed”.

Som det også har fremgået af pressen, fik gerningsmanden en behandlingsdom i maj 2020.

Vi kan generelt oplyse, at en behandlingsdom er en dom til behandling på psykiatrisk afdeling med mulighed for udskrivning og genindlæggelse. Dommen vil typisk starte med indlæggelse, ofte på en almenpsykiatrisk afdeling. Det beror på en konkret vurdering, på hvilken afdeling behandlingen skal finde sted, og der kan under behandlingsforløbet ske en revurdering af dette. Når patienten er i en stabil fase af sin sygdom, kan patienten således blive udskrevet og følge behandlingen ambulant. Afhængigt af patientens tilstand kan der også blive vurderet behov for at genindlægge patienten eller for at overføre en patient, der er indlagt på en almenpsykiatrisk afdeling, til en retspsykiatrisk afdeling.

Af politiets materiale i sagen fremgik det, at gerningsmanden, på baggrund af dommen i juni 2020, af retspsykiatrisk afdeling var visiteret til behandling på Psykiatrien Vordingborg (Oringe). Der forelå ikke i materialet fra politiet journalnotat om den vurdering, der dannede grundlag for visitationen fra retspsykiatrisk afdeling i juni 2020.

Gerningsmanden blev primo februar 2021, dvs. kort før drabet den 27. februar 2021, genindlagt på Oringe efter i en periode at have været i ambulant psykiatrisk behandling.

Ved genindlæggelsen af gerningsmanden på Oringe primo februar 2021 blev det sundhedsfagligt vurderet af en læge, at gerningsmanden var i lav risiko for at udøve vold på andre, og at han kunne indlægges på lukket afdeling på Oringe. Der forelå et journalnotat om vurderingen ved genindlæggelsen primo februar 2021.

Det var visiteringen ved genindlæggelsen af gerningsmanden i februar 2021, som styrelsen udtalte sig om i sagen.

I den konkrete sag indhentede styrelsen til brug for vurderingen en sagkyndig vurdering fra en professor, overlæge med speciale i psykiatri.

Styrelsen udtalte på baggrund af materialet fremsendt af politiet, herunder beskrivelsen af gerningsmandens adfærd og symptomer umiddelbart før genindlæggelsen primo februar 2021, at visiteringen var i overensstemmelse med den anerkendte faglige standard, der var på tidspunktet for (gen)indlæggelsen i 2021, idet der først efterfølgende er blevet indført strukturerede voldsrisikovurderingsværktøjer i psykiatrien.

Styrelsen vurderede dog samtidigt, at der burde have været udarbejdet en plan for, hvordan gerningsmandens adfærd skulle have været vurderet under indlæggelsen, og at den løbende behandling af ham efter genindlæggelsen i februar ikke var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. Behandlingen af ham var dog ikke så væsentligt under normen for almindelig anerkendt fagligt standard, at der efter styrelsens opfattelse var mistanke om, at personalet på Oringe havde begået et strafbart forhold efter autorisationslovens § 75 om grovere forsømmelse eller skødesløshed.”