Af Anne Hvenegaard,
Senior projektleder på Dansk Sundhedsinstitut

Får vi den kvalitet, vi har råd til, eller kan vi både få mere kvalitet og spare penge blot ved at være smarte, som det antydes i sloganet "work smarter not harder"? Det spørgsmål kan man finde mange kontante svar på i debatten. Indtil videre har de dog været baseret mere på tro end på fakta.

Traditionelt er vi skolet med, at kvalitet koster. Omvendt lyder det også overbevisende, at god kvalitet for eksempel i form af færre komplikationer faktisk kan betyde, at vi kan spare penge. En helt ny ph.d.-afhandling er gået mere ind i denne problemstilling for at finde hoved og hale i tingene.

Ingen dokumentation for sammenhæng
Afhandlingen viser, at der ikke kan findes nogen entydig dokumentation for, hvordan økonomi og kvalitet faktisk hænger sammen. Sammenhængen afhænger af, hvordan man definerer kvalitet - og af hvilket sygehus eller afdeling der er tale om. Til gengæld giver afhandlingen svar på, hvorfor det er så vanskeligt at sige noget præcist om forholdet mellem økonomi og kvalitet.

Basalt set er der fire mulige sammenhænge mellem omkostninger og kvalitet. De tre klassiske er:

1)
Højere kvalitet koster mere - dvs. der er et trade-off mellem omkostninger og kvalitet.

2)
Højere kvalitet er omkostningsbesparende eller

3) der er ingen sammenhæng.

4) 
Man bør dog også være opmærksom på, at der er en positiv sammenhæng mellem omkostninger og kvalitet, men begge positive resultater skyldes noget helt tredje - for eksempel god ledelse. I det tilfælde er der altså ikke tale om en kausal sammenhæng mellem omkostninger og kvalitet.

I en analyse af danske karkirurgiske afdelinger har vi undersøgt sammenhængen mellem omkostninger og kvalitet.

Analysen tager højde for en lang række faktorer omkring kompleksiteten af patienterne. Resultaterne viser, at når vi definerer højere kvalitet som 'lavere 30 dages dødelighed', så er kvalitet forbundet med mer-omkostninger.

Vi ser altså en tendens til, at afdelinger med lavere omkostninger har højere dødelighed, mens dødeligheden er lavere på afdelinger med højere omkostninger. Vi undersøgte også for sammenhængen mellem omkostninger og risikoen for at få en sårkomplikation. Her fandt vi imidlertid ingen systematisk sammenhæng.

Det er ikke muligt at finde frem til en klar teoretisk sammenhæng mellem økonomi og kvalitet, som kan benyttes til en gang for alle at afgøre, hvorvidt kvalitet koster eller er en god forretning.

Lav kvalitet koster
Hvordan sammenhængen er, afhænger af den lokale kontekst, det konkrete kvalitetsmål, og de mulige indsatser. Det er derfor et konkret empirisk spørgsmål om kvalitet koster eller er en god forretning.

Der ligger en stor udfordring i at identificere konkrete årsager til 'best practice' og få institutionerne til at handle efter det. Vi ved, at dårlig kvalitet i form af eksempelvis infektioner og andre komplikationer koster samfundet mange penge.

Men hvilke konkrete indsatser skal der til for at øge kvaliteten, hvad koster de, hvad kan der spares (i form af penge eller f.eks. sengedage), hvordan gennemføres de, og ikke mindst, hvordan kan de fastholdes i dagligdagen.

Uden konkrete svar på disse spørgsmål kan det ikke afgøres, om en kvalitetsindsats henter sig selv hjem.

En vej frem er at måle afdelingers performance på flere dimensioner, hvoraf produktivitet er ét mål og forskellige dimensioner af kvalitet udgør de andre mål.

Det er af største vigtighed i højere grad at gøre performance på kvalitetsområdet mere synlig, hvis hensynet til kvalitet ikke skal blive mindsket i bestræbelserne på at udvise høj produktivitet. Denne vej frem kræver, at kvalitetsmålene er valide og meningsfulde. Det vil sige, at de udgør reelle mål for det, som vi gerne vil opnå.

De må ikke - som det ofte er tilfældet - blot repræsenterer praktiske pseudo-mål, som ikke har sammenhæng med den endelige målsætning.

Analyser af produktivitet er ofte mere en skrivebordsøvelse end et godt værktøj til udvikling.

Det skyldes, at de ikke i tilstrækkelig grad giver inspiration til jagten på konkrete indsatser eller ledelsesformer, som kan føre både til øget produktivitet og højere kvalitet.

Kernen i det hele er læring, og det er netop akilleshælen i produktivitetsanalyser i dag. Læring kræver, at vi får åbnet op for den black-box, som ligger bag 'tallene'. For at være meningsfulde skal målingerne være konkrete og specifikke nok til at pege på, hvor vi kan lede efter forklaringer på forskelle i kvalitet og omkostninger.

Vi skal lære af de bedste, siger Bertel Haarder. Målinger og sammenligninger af 'performance' er kommet for at blive. Og at jagten efter mere 'value for money' - mere kvalitet for pengene - vil stige de kommende år.

Vores analyser peger på, at forholdet mellem økonomi og kvalitet er utrolig komplekst.

Manglen på den entydige sammenhæng kan kun tackles ved at blive mere konkret, inddrage flere parametre og give køb på de lette og smarte konklusioner.

Afhandlingen forsvares fredag d. 21. maj 2010 i København. For yderligere information vedrørende forsvar og afhandling, se www.dsi.dk.