Derfor er det svært at trække patienter ud af sygehusene

ANALYSE: Regeringens plan om, at langt flere patienter skal behandles uden for sygehusene, vil være et historisk kursskifte i sundhedsvæsnet. Spørgsmålet vækker dog rivaliseringen mellem KL og Danske Regioner til live, ligesom de praktiske udfordringer står i kø.

Mindst 100.000 patienter skal i de kommende år flyttes fra sygehusene til behandling hos de praktiserende læger. Sådan lød meldingen fra sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) 18. august 2017.

De 100.000 patienter var alene kol- og diabetespatienter, men andre grupper kan komme oven i det tal, lød meldingen. Hvis patienterne i det omfang flyttes, vil det være et historisk kursskifte i sundhedsvæsnet. Men kun hvis.

Det positive er, at hovedaktørerne, Danske Regioner, KL og de praktiserende læger, er enige om målet: Hvis sygehusene ikke skal sande til i de stadig flere kronikere, så må de sidste 10-15 års centralisering og specialisering af sundhedsvæsnet skrues – noget – tilbage.

Problemet er, at kursskiftet i praksis er svært at føre ud i livet.

Det er der tre grunde til:

1. Regionerne og kommunerne er uenige om, hvordan det ske

2. Der er kæmpe mangel på praktiserende læger, og det er ikke alle, der kan eller vil overtage flere opgaver fra sygehusene

3. Og så sidst, men ikke mindst, så skal regeringen beslutte sig for, hvor meget man tør at hive og klippe i det gigantiske garnnøgle af økonomiske incitamenter, som staten, regioner og kommuner har viklet sundhedsvæsenet ind i.

Svarene på de mange spørgsmål ventes i april. Her vil regeringen efter sigende lancere det såkaldte styringseftersyn, som patientudflytningsplanen vil være en del af.

Her ventes regeringen at levere svar på:

  • Hvilke typer patienter, behandlinger og undersøgelser der kan flyttes ud
  • Hvor mange patienter, der skal flyttes
  • Hvor skal de behandles – i kommunale sundhedshuse, hos den praktiserende læge eller hjemme?
  • Tidsplanen for, hvor hurtigt udflytningen skal ske.

Det første spørgsmål er Sundhedsstyrelsen ved at udrede. At kol- og diabetespatienter bliver en del af de patienter, som i højere grad skal behandles uden for sygehusene, må anses som sikkert. Ellen Trane Nørby nævnte nemlig selv de to patientgrupper i sin melding om udflytningen af patienter i Jyllands-Posten i august.

Sundhedsstyrelsen skal stille krav til kommunerne
Sundhedsstyrelsen har i processen en helt central rolle, da det også er styrelsen, der efter mange års diskussioner skal trække en streg i sandet. Styrelsen skal slå fast, hvad kommunerne skal levere for at håndtere de nye patienter i forhold til personalets kompetencer, kvalitetsstandarder og kapacitet.

Igen vil man her skulle nærlæse, hvor meget der bliver krav, og hvad der bliver anbefalinger. Meget ambitiøse og konkrete krav kan også betyde, at kommunerne vil kræve flere penge per patient end hidtil.

Præcis hvor mange patienter, der skal flyttes ud fra sygehusene, sidder man lige nu og regner på i Sundhedsministeriet og Finansministeriet. I august nævnte Ellen Trane Nørby selv 100.000 patienter og behandlinger og kontroller for i alt fire milliarder kroner, hvilket angiveligt kun er i forhold til kol- og diabetespatienter. Hvad det samlede tal bliver, afhænger af de analysearbejder, som Sundhedsstyrelsen og Sundheds- og Finansministeriet er i gang med.

Skeptiske regioner
I regionerne er man bekymret for regeringens planer, selvom man er helt enig i målet. Danske Regioners formand, Bent Hansen (S), var kras i sin kritik af sundhedsministerens beregninger for, at de 100.000 kol- og diabetespatienters behandlinger svarede til fire milliarder kroner.

Samtidig har Danske Regioner og Lægeforeningen understreget vigtigheden af, at udflytningen af patienter skal være forankret i regionalt regi – eller i tæt faglig og økonomisk samarbejde mellem regioner og kommuner. Ellers er der risiko for, at udflyttede patienter bliver tilbudt en dårligere behandling end sygehuspatienterne, lyder advarslen fra regionerne og læger, der også til en vis grad bliver bakket op af Danske Patienter.

Fra KL’s side har man til gengæld i årevis afvist regionernes forslag om fælles budgetter på konkrete sundhedsområder.

Og så er vi tilbage ved stridens kerne. At flere patienter skal behandles uden for sygehusene, er KL og Danske Regioner enige om. Det svære spørgsmål er, hvem der skal sidde på økonomien og styre aktiviteterne.

Her har regioner og kommuner ikke kunnet finde fælles fodslag, hvilket især blev tydeligt, da de to aktører i sommer ikke kunne stå sammen om at levere anbefalinger til regeringens plan for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

Massiv mangel på alment praktiserende læger
De praktiserende læger er et andet centralt punkt i patientudflytningsplanerne. Regeringens problem er, at der nu og i de kommende år er akut mangel på praktiserende læger i store dele af landet, og at mange læger ikke vurderer, at de har kapacitet til flere patienter.

Overenskomsten fra september 2017 har ganske vist banet vej for, at lægerne overtager en del af sygehusenes opfølgninger på kol- og diabetespatienter samtidig med, at de får et større økonomisk incitament til at ansætte personale.

Men hvis regeringens planer skal blive til virkelighed i det omfang, som der er lagt op til, skal der sættes gang i den langstrakte proces med at uddanne langt flere læger med speciale i almen medicin.

Angiveligt ønsker regeringen så færre uddannede i andre specialer, hvilket i praksis kan vise sig meget svært. I forvejen er der ubesatte uddannelsesstillinger på dette speciale. Desuden vil lægerne, ligesom mange andre højtuddannede, gå langt for at undgå at arbejde uden for København og Aarhus. Det vil sige, at man risikerer om en længere årrække godt nok at have uddannet flere speciallæger i almen medicin, men at de stadig ikke er til at trække ud af hovedstadsområdet.

Sygeplejersker kan afhjælpe lægemangel
En af de hurtigere delløsninger på almen praksis-flaskehalsen er, at man med den nye overenskomst kan lokke lægerne til (igen) at ansætte sygeplejersker og andet klinikpersonale.

Målet er, at klinikpersonalet kan udføre en del af de ambulatoriekontroller, som tidligere foregik på sygehusene. Her er problemet så igen, at opgaven bliver frivillig for lægerne. En del af lægerne har heller ikke plads og må så finde større lokaler.

Regeringen har arvet 800 millioner kroner fra Thorning-regeringen til større lægehuse, men lægerne skal også have mod på at flytte og få flere ansatte. En del aldrende læger kan synes, det er for sent at lave større ændringer i deres virksomhed.

Der er ikke samme desperate mangel på sygeplejersker som på praktiserende læger. Omvendt er der ikke stor arbejdsløshed hos sygeplejerskerne. Men hvis man skruer ned for ambulatoriebehandlingen på sygehusene, vil der teoretisk set også blive frigjort personale, som kan blive ansat i de attraktive sygeplejerskestillinger hos de praktiserende læger, hvor der er højere løn og ingen natte- og weekendvagter. Spørgsmålet er, om det demografiske pres er så stort, at den luft, udflytningen af patienter skaber, bliver ædt af de stadig flere behandlingskrævende ældre og kronikere.

Kan kommuner og PLO-læger levere varen?
En anden udfordring for regeringen er samtidig, om kommunerne og de praktiserende læger kan levere den kvalitet, som aktører som Danske Patienter og Lægeforeningen kræver.

Nok har sundhedsministeren signaleret, at man i regeringen efter mange års diskussioner og et fejlslagent udvalgsarbejde fortæller, hvor skabet og hegnspælene skal stå.

Men hvis planen i april møder kritik for at give patienterne en ringere behandling fra Lægeforeningen og Kræftens Bekæmpelse og andre stærke patientstemmer, kan det blive svært at udføre i praksis.

På positivsiden er, at man rundt i landet ser stadig flere projekter, hvor kommuner overtager opgaver fra regionerne. Men som en kommunalchef til Kommunaløkonomisk Forum i januar i Aalborg konkluderede det: Regionen var først interesseret i at lade kommunen overtage patienter, da regionen selv fik kapacitetsproblemer.

Regeringen og alle aktører er enige om, at udflytningen af patienter dog helst skal ske, inden sygehusene får endnu større kapacitetsproblemer. Ikke alle tror dog på, at de andre parter reelt har viljen. Mange frygter dog, at det først vil være til at sætte fut i udflytningen, når det for alvor brænder på.

Tør regnedrengene klippe i garnnøglet?
Og med den pointe er vi nået til det føromtalte garnnøgle af økonomiske incitamenter. Både i kommunerne og i regionerne opfordrer man regeringen til at ændre på finansieringen af sundhedsvæsenet. Og det på en måde, så region, sygehus og helt ned til afdelingsniveau får vendt incitamenterne. Vendt på en måde, så de økonomisk set ikke saver i den gren, de sidder på, når de tænker i at begrænse sygehusaktiviteten eller placere behandlinger og kontroller uden for sygehuse.

På konferencer og i baggrundssamtaler nævnes især Finansministeriet som nervøst over at lave store ændringer. Ved at gå bort fra det aktivitetsdrevne sundhedsvæsen kan man i det gode scenarium mindske incitamentet til økonomisk kassetænkning i de enkelte sektorer og øge incitamentet til at tænke i, hvad der samlet set er billigst for samfundet på tværs af alle de offentlige kasser.

I det negative scenarie betyder de løsere økonomiske tøjler, at man både mindsker den unødvendige og den nødvendige aktivitet og slækker fokus på at lave de produktivitetsforbedringer, som kan gennemføres uden at skade patienterne. Hvis den dystopi bliver sand, får man et sundhedsvæsen, som går kortere, og ikke længere, på literen.

En stor plan til sundheds-historiebøgerne eller arkivskabet?
Viser der sig at blive tale om en stor udflytning, vil Ellen Trane Nørby og innovationsminister Sophie Løhdes (V) udflytning være en milepæl af samme kaliber som sygehussammenlægningerne, specialeplanen og kræftplanerne.

Regeringen ventes dog at fremlægge en tiårsplan for udflytningen. Dermed er der mange år til, at dommen endeligt vil kunne fældes over regeringens store plan for udbygningen af det nære sundhedsvæsen.
Derfor vil det i april være mest interessant at se, hvor konkrete udflytningsplanerne bliver. Regeringen laver diskrete sonderinger hos KL og Danske Regioner.

Møder man hård modstand hele vejen rundt, kan det ende med udflytningsmål, der ved første blik ser meget ambitiøse ud, men ved nærmere eftersyn vil have en mere uforpligtende og langsigtet karakter.

Forrige artikel Læger vil inddrages i advokatgennemgang af politianmeldelser Læger vil inddrages i advokatgennemgang af politianmeldelser Næste artikel Her er Sophie Løhdes nye pressechef Her er Sophie Løhdes nye pressechef