Styrelsesdirektør: Færre medicinfejl er vejen til et sikrere sundhedsvæsen

Af Anne-Marie Vangsted
Direktør/CEO i Styrelsen for Patientsikkerhed

Udvikling og godkendelse af lægemidler er gennemreguleret, men når lægemidlerne kommer i menneskehænder, går det galt. Hvad skal der til, før vi én gang for alle får styr på medicinen?

I år 1900 blev gennemsnitsdanskeren kun 50 år. I 2017 bliver hun 81.

Udviklingen kan vi i høj grad tilskrive moderne medicin. Men medicin er kun af det gode, hvis vi bruger det rigtigt – i uuddannede, skødesløse eller fortravlede hænder kan lægemidler være sprængstof. Et ameri- kansk studie fra 2016 indikerer, at medicinfejl er den tredjehyppigste dødsårsag i USA, og i vores egne utilsigtede hændelser har fejl med medicin spillet hovedrollen i årevis.

De seneste fem år har godt 22 procent af de rapporterede utilsigtede hændelser på danske hospitaler handlet om medicin, mens tallet i kommunerne i samme periode er faldet fra 68 til 64 procent. Og selvom utilsigtede hændelser ikke kan bruges til statistik, tegner der sig en klar tendens, som vi også ser i både tilsyn og klagesager på daglig basis.

Medicinske fejl kan have alvorlige konsekvenser
Selvom de fleste fejl med medicin ikke skader patienterne, er nogle af dem alvorlige, fører til genindlæggelser og er ligefrem dødelige. Fejlene sker i alle sektorer og alle led af behandlingen - lægerne ordinerer for meget eller lidt, sygeplejersken taber en pille for meget i glasset og plejepersonalet overser, at hr. Hansen og fru Jensen har byttet medicinæsker.

Det er jo såre menneskeligt at fejle, men det er altså også menneskeligt at lære af sine fejl.

Anne-Marie Vangsted
Direktør/CEO i Styrelsen for Patientsikkerhed

En pille for meget eller lidt kan lyde harmløst, men er det ikke. Nogle af de mest almindelige lægemidler, for eksempel medicin mod diabetes, er også nogen af de farligste, når de bliver brugt forkert. Det ved vi blandt andet fra vores overvågning af risikosituationslægemidler; en række lægemidler, vi overvåger tæt, fordi de gennem en årrække har været involveret i mange alvorlige brud på patientsikkerheden. Og desværre er de det stadig. Hvorfor bliver vi ikke bedre?

Nyt projekt skal komme medicinfejl til livs
Verdenssundhedsorganisationen har blæst til kamp mod medicinfejl i et storstilet projekt med titlen ”WHO Third Global Challenge: Medication without harm”. Alle verdens lande er inviteret med, og vi er i Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed allerede godt i gang med det forberedende arbejde.

WHO-projektet er en god anledning til at finde ud af, hvorfor vi stadig laver de samme fejl som for tredive år siden, da jeg var ung farmaceutstuderende. Det er jo såre menneskeligt at fejle, men det er altså også menneskeligt at lære af sine fejl. WHO-projektet er derfor lige så meget en anledning til at samle de gode løsninger, der findes derude, og sprede dem på tværs af organisationer, landsdele og fagligheder.

I Styrelsen for Patientsikkerhed indgår vi som et nyt initiativ samarbejder med de uddannelsesinstitutioner, der uddanner vores sundhedspersonale, så opmærksomhed på blandt andet risikosituationslægemidler kommer ind med modermælken allerede på studiet.

Jeg opfordrer også kraftigt til, at hele det danske sundhedsvæsen på tværs af sektorer vil tage WHO’s udfordring op sammen med os. For tallene taler deres tydelige sprog: Vi kan – og bør gøre det meget bedre.