Regionsrådsmedlem: Derfor er indberetning af fejl forhadt i sundhedsvæsenet

Af Lise Müller (SF)
Sygeplejerske og regionsrådsmedlem i Region Hovedstaden

”Det er menneskeligt at fejle”. Sådan lyder et efterhånden fortærsket Cicero-citat. Det er korrekt, for hvor der er menneskeligt skøn involveret, sker der fejl. Fejl er derfor tilgivelige. Hvad der derimod er utilgiveligt er, hvis ikke man lærer af dem. Som sundhedsvæsenet arbejder i dag, bruger vi slet ikke fejlene godt nok.

I sundhedsvæsenet kalder man fejl for ”Utilsigtede hændelser” – eller ”UTH” blandt fagfolk.

Pointen med UTH er, at man, når noget er gået skævt, skal indberette det, så man kan lære af fejl og sørge for, at de ikke gentages. Det er en rigtig god idé. Der ligger en guldgrube af viden om, hvordan tingene kan gøres bedre. Den skal bruges meget bedre, end den bliver i dag.

Systemet er upraktisk og forhadt
Men i praksis har mange medarbejdere opgivet UTH-systemet. Det opleves som tungt og besværligt i en travl hverdag at indberette, men hvad der er værre: De får ikke tilbagemeldinger og dermed læring. Resultatet er, at mange holder op med at indberette, fordi de ser det som nytteløst, og det er katastrofalt.

I stedet for at være et kerneomdrejningspunkt for medarbejderne er UTH-indberetningen blevet et hadeobjekt, hvis det overhovedet stadig gøres. Nogle steder er der også modstand mod det. Det anses ikke for at være nødvendigt at ”rette blikket bagud” i fællesskab.

Vi må kræve af vores hospitalsafdelinger, at de finder en måde at arbejde meningsfuldt med fejlene, så flere kan undgås i fremtiden. 

Lise Müller (SF)
Sygeplejerske og regionsrådsmedlem i Region Hovedstaden

Slutteligt bruges UTH-systemet desværre også politisk i forhold til at argumentere for, om et sted leverer høj eller lav kvalitet. Det risikerer også at underminere ærligheden og dermed indberetningssystemet 

Gør det til et krav
Der findes faktisk steder, hvor man bruger UTH'erne aktivt. Altså på en måde som involverer gulv-personalet. Et sted havde en medarbejder ansvaret for at gennemgå dem systematisk. Hun tog dialogen med de implicerede medarbejdere. Hvis det var mangel på viden hos personalet, blev undervisning arrangeret, var det arbejdsgange, der var uhensigtsmæssige, blev de rettet op på. Kernen var, at medarbejderne var involveret og fik tilbagemelding. De fik mulighed for at lære af deres fejl. Sådan bør det være alle steder.

Sundhedsvæsenet SKAL lære af dets fejl. Det kræver en stor indsats – især af vores ledere. Vi må kræve af vores hospitalsafdelinger, at de finder en måde at arbejde meningsfuldt med fejlene, så flere kan undgås i fremtiden. Ressourcer til opgaven må vi som politikere finde til gavn for patienterne. Vi skal undgå at fejlene gentages, men i stedet bliver til erfaringer og videreuddannelse og læring. Alt andet er utilgiveligt.