Sundhedsforskere: De kronisk syge kræver et nyt sundhedsvæsen

DEBAT: Kroniske sygdomme kræver et stabilt og sammenhængende sygdomsvæsen med plads til individuelle behov. Det kræver en reorganisering af sundhedssektoren, skriver sundhedsforskere fra flere danske universiteter.

Af Lars Kayser, Studieleder, It og sundhed på KU
Klaus Phanareth, Ekstern lektor, DTU
Søren Vingtoft, Ekstern lektor, AAU
Sine Jensen, Ekstern underviser, KU og
Christian Nøhr, Professor, AAU

Personer med kroniske tilstande klarer sig bedre, når de får mulighed for at få indsigt i og tage vare på eget helbred. Vi ved samtidig, at sundhedssektoren fremtræder fragmenteret for de fleste, og at mange oplever usammenhængende forløb i sundhedssystemet til frustration for både individ og sundhedsprofessionelle.

Over 60 procent af personer over 65 år har mere end én kronisk sygdom og udgør dermed en stor samfundsmæssig og økonomisk belastning med den nuværende organisering af sundhedsvæsenet.

Vil regering, politikere, faglige organisationer og patientforeninger være med til at skabe et sammenhængende sundhedstilbud for kronikerne?

En reorganisering, der indfører en epi-hospital struktur og et subakut beredskab som et tilbud til de mange, der har en eller flere kroniske tilstande. En reorganisering, der vil kræve offentlig innovation og disruption for at lykkes.

Danmark er et land med et stærkt offentligt sundhedsvæsen, der for 10 år siden blev reorganiseret med en etablering af regioner og sammenlægning af kommuner. Opgaver er dog fortsat siloopdelt mellem hospitaler og kommuner samt praktiserende læger, som følger mennesker med kroniske tilstande i hverdagen.

Ved behov for opfølgning eller behandling af deres sygdom tager hospitalet over, og kommunerne støtter med rehabilitering og hjemmepleje.

Vi har i dag et præhospitalt akutberedskab og et palliativt tilbud med elementer, som baserer sig på offentlig innovation og inddragelse af frivillige hjælpere. Men vi mangler fortsat et sammenhængende tilbud rettet mod de ældre, der lever med en eller flere kroniske tilstande.

Parallelt til det præhospitale område skal vi nu arbejde sammen om at etablere en struktur omkring kronikerne, der skaber en sammenhæng mellem hospital, kommune, praktiserende læge, andre sundhedsprofessionelle og pårørende – en såkaldt epi-hospital organisering af sundhedsservices.

Ny model til epi-hospital organisering 
En tværdisciplinær og international gruppe af forskere har netop publiceret en model for, hvordan den epi-hospitale indsats kan organiseres. En model, der bygger på et udviklingsarbejde i Lyngby-Taarbæk kommune og en model, der tjener som udgangspunkt for et større norsk projekt med indsatser i tre af de fire norske regioner.

Kort beskrevet kan man ud fra modellens seks trin organisere tilbud til kronikere baseret på et teamsamarbejde mellem kommunale og regionale aktører samt praktiserende læger.

Grundstenen er at sikre et fokus på den enkelte kroniker og give dem ressourcerne til at lære at leve med sin kroniske tilstand. Alle de involverede arbejder på et fælles grundlag med adgang til fælles data, og ydelserne organiseres af et team, som man nemt kan tilgå via et one-point of care center.

Modellen foreskriver både hvordan man lever et aktivt og uafhængigt liv med sin sygdom støttet af teknologi, hvordan man ved akutforværringer kan få støtte af de rette ressourcer med det samme, samt hvordan man ved forværring tilbydes en udgående service og eventuelt kortvarigt kan observeres under trygge forhold uden hospitalisering. Dette er en stor gevinst både for samfundet generelt, men også for det enkelte individ, som vil kunne leve et liv, hvor man ikke er tynget unødvendigt af sin kroniske tilstand.

Vi har med erfaringerne fra de sidste 5 års telemedicinske projekter opnået viden om, hvordan vi kan skabe en ny teknologisk infrastruktur. Vi har fra Telesår- og TeleCare Nord-projekterne opnået erfaring med at arbejde på tværs af sektorer.

I øjeblikket udrulles i alle fem regioner en løsning til en gruppe af patienter med KOL. Fire kommuner i Nordsjælland har fået frikommunestatus for at afprøve en ny måde at tilbyde ældre med akutforværringer af deres helbredstilstand relevante sygeplejerskebaserede services. Der er således et grundlag at arbejde videre på i forhold til at indføre den nødvendige epi-hospitale reorganisering af sundhedsservices.

Vi kan med den epi-hospitale model og baseret på de igangværende initiativer nu adressere de udfordringer, som Digitaliseringsstyrelsen har identificeret i rapporten ”Digital understøttelse af komplekse tværgående patientforløb”, nemlig skabe informationsdeling mellem behandlere i sundhedsvæsen, skabe overblik over sygdomsforløb, inddrage pårørende, skabe bedre adgang til relevant information for borgere, patienter og sundhedsprofessionelle, synliggøre fælles behandlingsmål og tydeliggøre de professionelles ansvarsområder.

Behov for disruption og innovation
Der skal nytænkes. De sundhedsprofessionelles roller skal omdefineres. Det kræver mod og disruption at gennemføre denne reorganisering mod et sammenhængende sundhedssystem med en epi-hospital struktur og et subakut beredskab.

Disruptiv innovation er af Harvard-professor Clayton Christensen kort beskrevet som at skabe løsninger, der er ”affordable and accessible” for at erstatte løsninger, der er ”costly and complex”. Danmark har med et nyt ministerium for offentlig innovation under Sophie Løhde og oprettelsen af et disruptionsråd med statsminister Lars Løkke Rasmussen for bordenden vist, at viljen til ændringer er der.

Den disruptive innovation, der skal ske i sundhedssektoren for at få en effektiv epi-hospital organisation og beredskab kræver blandt andet en ny forretningsmodel for de praktiserende læger, en ny speciallægerolle, en ændring i behandlingsansvaret, en reallokering af opgaver mellem hospitaler og kommuner, etablering af sundhedscentre med funktioner, der understøtter den epi-hospitale indsats, samt etablering af subakutte pladser i nærområdet i relation til sundhedscentre eller plejehjem.

Sundhedsprofessionelle skal have nye funktioner
Hvordan kan vi skabe, drive og koordinere en epi-hospital indsats med teams og et fælles point of care center, der koordinerer aktiviteter og understøtter kronikerne?

Hvilken uddannelse skal lægerne have i fremtiden for at indgå i den epi-hospitale organisation? Skal der laves en subspecialisering af praktiserende læger, der kan indgå i organisationen og beredskabet?

Skal borgernes tilknytning til almen praksis i fremtiden få karakter af, om man er i et epi-hospitalt regi eller ej? Skal man ændre forretningsmodel for en gruppe af praktiserende læger, så de indgår i en samlet løsning på ansættelsesbasis? Skal man i stedet løse opgaven uden for almen praksis og uddanne læger til specialisering i kroniske tilstande?

Skal sygeplejersker specialiseres i epi-hospital behandling og dermed få udvidet deres rettigheder til at behandle og diagnosticere?

Hvad skal vi virtualisere? Hvordan kan vi teknologisk understøtte samarbejdet på tværs?

Når organisationen bygges op, skal der foretages udbud på løsninger, der kan integrere data og fremvise dem sådan, at alle aktørerne er i stand til at følge kronikeren synkront. Her har vi allerede en stærk fordel i den nationale referencearkitektur samt MedCom og Sundhed.dk.

Banen er kridtet op, og med den nye epi-hospitale model baseret på erfaringerne fra Lyngby-Taarbæk-projektet, samt fra andre nationale og internationale projekter, har vi i dag en drejebog for, hvordan det kan gøres.

Hvis vi virkelig vil den offentlige innovation og disruption i Danmark, er der her et åbent felt, som ikke alene vil give en befolkningscentreret behandling, men som også vil skabe en platform for en industriel udvikling af teknologier.

Det kan blive et nyt internationalt eksporteventyr.

Innovation skal ske i respekt for den enkelte 
Inden for de næste 10 år kan denne vision være virkelighed, da vi har fundamentet og en model at arbejde ud fra.

Det vigtige i processen, og som også vil være en innovation i sig selv, er at hele opbygningen skal ske i respekt for det enkelte individ samt dennes lyst til og behov for at være inddraget i sit eget behandlingsforløb. Vi skal fokusere på at øge viden og kendskab til eget helbred med tilpasning til den enkeltes ressourcer og behov.

Tilbud til den enkelte kroniker skal være proaktive, hvilket betyder, at man skal være opmærksom på optræk til ændringer og give let adgang til kontakt og undersøgelser.

Hermed en opfordring til at trække i arbejdstøjet og gennemføre en offentlig disruptiv, innovativ proces i sundhedssektoren med en ambition, der kan matche den udvikling, der fandt sted i 2007.

Lad os se, at sundhedssektorens aktører virkelig vil kronikerne og give tilbud, der hjælper dem til at håndtere eget helbred.  

Handsken er kastet – vil I, Sophie Løhde og Lars Løkke, sammen med de faglige organisationer og patientforeninger, tage den op?

Forrige artikel Danske Fysioterapeuter: Akutfunktioner mangler fokus på fysikken Danske Fysioterapeuter: Akutfunktioner mangler fokus på fysikken Næste artikel Sundhedsøkonom: Flere ældre er ikke skyld i stigende udgifter Sundhedsøkonom: Flere ældre er ikke skyld i stigende udgifter