Kronik: Læger kan blive tvunget til at vælge, hvem der får en respirator. Hvornår kommer vejledningen?

KRONIK: Flere lande har opdateret retningslinjer for, hvordan læger skal agere, hvis behandlingsbehovet overstiger ressourcerne. Vores myndigheder skal få lavet nationale retningslinjer, skriver ekspert og overlæge.

Af Henning Boje Andersen og Ove Gaardboe
Professor emeritus, Danmarks Tekniske Universitet, og overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Vi håber som alle andre, at den handlekraft, der er udvist fra politikeres og sundhedsmyndigheders side, får den ønskede effekt over for epidemien.

Heldigvis tyder det på, at det danske hospitalssystem undgår at blive lagt ned af covid-19-krisen. Men der er stadig usikkerheder.

Vi kan ikke vide, om den næste bølge vil komme blidt og gradvist, og vi kan ikke udelukke, at der opstår situationer, hvor læger bliver tvunget til at foretage et valg mellem flere patienter, som har akut brug for livsredende indsats – men hvor ressourcerne ikke rækker til dem alle.

Det er et scenarie, som allerede har udspillet sig i Sydeuropa, som er på vej i andre lande, og som vores nabolande – og alle de øvrige lande, som vi normalt sammenligner os med – har forberedt sig på.

I løbet af kort tid har man udarbejdet eller opdateret retningslinjer til støtte for de læger, der kan komme til at stå med de meget tung valg, hvis patienternes behandlingsbehov overstiger, hvad klinikken har til rådighed.

Og vores naboer har vel at mærke også kommunikeret åbent om, at denne prioritering kan blive en nødvendighed. Ikke desto mindre mangler vi endnu en dansk vejledning.

Situationen skal være gennemtænkt
Vores sundhedspersonale vil i en situation med ressourcemangel være umådeligt presset, fysisk og mentalt.

Vi mener, at det er afgørende nødvendigt, at situationen i forvejen er gennemtænkt, og at personalet kan støtte sig til en vejledning, som giver retningslinjer for, hvordan man skal agere, hvis behandlingsbehovet skulle komme til at overstige de tilgængelige ressourcer.

Et scenarie, som vel at mærke både regering og sundhedsmyndigheder ved de fleste pressekonferencer siden pressekonferencen om nedlukningen 11. marts har pointeret var et ikke helt urealistisk worst case-scenarie.

Formanden for British Medical Association, John Chisholm, skriver i The Guardian 1.4.20 om baggrunden for den vejledning, som British Medical Association har udgivet:

"Spørgsmålet er ikke længere, hvordan vi bedst kan tilfredsstille den enkeltes behov, men hvordan vi kan maksimere gevinster fra voldsomt belastede resurser. For at være kriteriet for medicinsk behov skal også sandsynligheden for, at patienten får gavn af behandlingen, tilføjes. Det er bedre at redde livet for tre patienter med stort behandlingsbehov og stor sandsynlighed for at få gavn af behandlingen end en patient med stort behandlingsbehov og en lav – men dog reel – chance for behandlingsgevinst".

Vores nabolande – og næsten alle lande, som vi sammenligner os med – har udgivet vejledninger eller opdateret dem, som de havde, inden for de seneste dage (se dokumentationsboksen).

Ligeledes har der i den internationale presse som for eksempel The Washington Post, The New York Times og Süddeutsche Zeitung og i de mest indflydelsesrige fagtidsskrifter, BMJ og NEJM, inden for de seneste uger været henvisning til og diskussion af retningslinjer.

Fire hovedprincipper er i spil
Overvejelser om, hvad der er "rigtigt" eller "forkert" at gøre i vores omgang med hinanden, har været diskuteret i årtusinder under betegnelsen etik og har både en akademisk og en mere praktisk udformning.

Der er i kort fremstilling fire etiske hovedprincipper, som er på spil i fordeling af knappe ressourcer under tidspres:

Fordelingsretfærdighed tilsiger, at fordeling mellem de trængende skal være fair. Metoden først-til-mølle vil i udgangspunktet stille alle lige og kan i nogen grad være bedst forligeligt med patient- og lægeforholdet og lægeløftet.

Nytteetik tilsiger, som navnet antyder, at man skal maksimere nytten af de tildelte ressourcer. Dette princip vil normalt tilsige, at man forsøger at få så mange leveår som muligt ud af de tilgængelige behandlingsmuligheder. Og det er muligt at kombinere dette med et mål for livskvalitet og skelne gode og mindre gode leveår.

Et tredje princip er at prioritere behandling til de patienter, der har størst behov. I gamle dages triagering gavnede dette de hårdest sårede og dem med de værste smerter.

Endelig er et fjerde princip, som kan overlappe med det andet om maksimering af nytte, tildeling af ressourcer til personer, hvis overlevelse og fortsatte funktion bringer størst samfundsnytte, hvilket specifikt omfatter sundhedspersonale. 

Italienere anbefalede nytteetisk maksime
Da situationen i slutningen af februar i et brat tempo blev forværret på de norditalienske sygehuse i takt med den eksplosive tilgang af meget syge covid-19-patienter, udgav det italienske selskab for anæstesi og intensiv medicin – Siaarti 6. marts en etisk vejledning om de kriterier, som læger må anvende under "ekstraordinære omstændigheder".

Forfatterne sammenligner de moralske valg, som italienske læger må foretage i denne tid, med den form for triagering, der må foretages på slagmarken under en krig.

Lægerne nævner faktorer og principper, der må indgå i en beslutning om fordeling og ender med at anbefale et nytteetisk maksime: Patienter med størst chance for terapeutisk gevinst bør have fortrin.

Få dage efter – 11. marts – offentliggjorde tidsskriftet The Atlantic en artikel om den vanskelige situation i Norditalien og de svære valg, som lægerne må foretage, og forfatteren fremhæver, at den italienske vejledning også nævner alder som et muligt kriterie:

"Det kan blive nødvendigt at fastlægge en aldersgrænse for intensivbehandling", som man nu også kan se i den engelske oversættelse, som de italienske læger lægger op få dage efter.

Atlantic-artiklen vækker opsigt, og dens til tider alarmistiske sprogbrug om, at "læger og sygeplejersker kan ikke tage sig af alle. De mangler maskiner til at hjælpe alle dem, der gisper efter vejret," bliver da også anholdt for at være unødigt dramatiserende i en sober artikel af en læge i The New York Review of Books.

Det italienske sundhedspersonale er i mange områder af landet hårdt presset, nerverne er tyndslidte, og intet tyder på – hvis man ser bort fra uverificerede rygter på sociale medier – at alder i sig selv faktisk har været anvendt som kriterium.

I vores nabolande fremhæver vejledninger ligeledes, at tildeling af knappe ressourcer bør hvile på principper om størst gavn for den enkelte patient. Alder er ikke i sig selv et kriterium, men jo svagere og mere skrøbelig en patient er, jo ringere er chancen for, at en indsats vil give et godt resultat. 

Myndigheder skal udarbejde nationale retningslinjer
Man bør forvente, at de centrale danske sundhedsmyndigheder i samarbejde med de væsentlige aktører (regionerne og sundhedsfaglige organisationer) uden tøven udarbejder nationale retningslinjer, som udpeger de væsentligste principper og kriterier for prioriteringer af ressourcerne under en knaphedssituation. 

Vi forventer, at retningslinjerne vil være nationale, således at borgerne kan være trygge ved, at principperne er de samme fra region til region og fra sygehus til sygehus, og at retningslinjerne vil være overordnede, da det i sidste ende altid må være et konkret, lægeligt skøn, der afgør behandlingstilbuddet, men dog så detaljerede, at en væsentlig del af beslutningsbyrden løftes væk fra den enkelte læge.

Vi forventer også, at de vil tydeliggøre, at presset på intensivafdelinger og respiratorer opbygges gennem hele kæden af prioriteringer fra den praktiserende læge gennem de forskellige sygehusafdelinger frem til intensivafdelingen, så fornuftige ressourcebevidste beslutninger træffes hele vejen – og ikke kun af intensivlægerne.

En national vejledning vil tydeliggøre for borgerne, at der er en overordnet samfundsmæssig baggrund for den prioritering, som kan blive nødvendig, og som ikke skyldes eller afhænger af den enkelte læges skøn. Dermed vil der også være større tryghed i lægestanden i forhold til efterfølgende sanktioner fra myndighederne.

Først-til-mølle-princip må vige
Intensivlæger er vant til at tage beslutninger om, hvem der skal have intensiv behandling, og hvem der ikke skal.

Det er beslutninger, der tages hver dag. Intensivpladserne skal altid prioriteres til dem, der har mest behov, og som får mest nytte af dem.

I perioder med stort pres kan intensivlægerne således være nødt til at tage beslutning om, at en patient, der måske kunne nyde gavn af en plads, må vige for en, hvor enten behovet er større, eller hvor sandsynligheden for gavnlig effekt er større.

Her kan et først-til-mølle-princip altså indimellem vige for et størst-nytte-princip. Den slags beslutninger sker heldigvis sjældent, ikke mindst fordi man også har mulighed for at køre patienter til andre intensivafdelinger, som måtte være mindre pressede.

Under massive belastninger som under en mere intens covid-19-krise med et stort antal patienter, der har behov for respiratorbehandling, og som vel at mærke kommer til at "optage" respiratoren længe, når behandlingen først er startet, vil sådanne prioriteringer nødvendigvis blive mere almindelige og mere skarpe. Det vil uundgåeligt være sværere at afbryde en behandling end at undlade at starte den.

Retningslinjer skal laves inden voldsomme kriser
Danmark er det eneste af de lande, som vi ellers sammenligner os med, der ikke har en national retningslinje for håndtering af prioritering i tilfælde af knaphed på ressourcer under covid-19-krisen.

Aktuelt ser det heldigvis ikke ud til, at kapaciteten af intensivpladser og respiratorer overstiges. Så behovet er derfor ikke akut i disse.

Men sådanne retningslinjer skal helst laves, inden en krise spidser til. Som New Yorks Health Commissioner skrev i 2015 i forordet til statens New Ventilator Guidelines:

"Jeg håber inderligt, at der aldrig bliver behov for at iværksætte disse retningslinjer. Men som læge og ansvarlig for folkesundhed ved jeg, at den slags forberedelse er helt afgørende, hvis vi nogensiden skulle opleve en influenzaepidemi".

Vi har i denne kronik argumenteret for, at der af hensyn til sundhedspersonalet og befolkningens tillid til sundhedssystemet bør udarbejdes en retningslinje, og vi har anbefalet, at det sker i samarbejde mellem de centrale sundhedsmyndigheder og de væsentligste interessenter.

Vi har ikke brug for mange decentrale og muligvis uensartede retningslinjer, men snarere én central retningslinje, som de enkelte regioner og sygehuse kan anvende til implementering i egen lokal kontekst.

Forrige artikel Danske Seniorer: Følg nu begrænsende coronatiltag op med konkrete råd Danske Seniorer: Følg nu begrænsende coronatiltag op med konkrete råd Næste artikel FOA: Vigtigt at anerkende social- og sundhedsansatte også efter krisen FOA: Vigtigt at anerkende social- og sundhedsansatte også efter krisen