Hans Jørn Kolmos: L&F vildleder om antibiotika

REPLIK: Reelt set er der ikke sket noget fald i forbruget af antibakterielle midler over de sidste 30 år, skriver professor Hans Jørn Kolmos i et åbent brev til veterinærpolitisk chef i Landbrug & Fødevarer, Per Olsen.

Af Hans Jørn Kolmos
Professor ved Syddansk Universitet og overlæge ved Odense Universitetshospital

Kære Per Olsen

Du skriver, at landbruget har nedbragt forbruget af antibiotika med over 50 procent siden 1990. Det lyder besnærende, men er i virkeligheden groft vildledende, fordi du medtager de antibiotiske vækstfremmere og helt undlader at nævne zink og kobber.

De antibiotiske vækstfremmere udgjorde i 1990 over halvdelen af antibiotikaforbruget i landbruget. De blev ikke brugt til behandling af infektioner, men for at få dyrene til at vokse hurtigere. Det skete ved at blande små mængder i dyrenes foder.

Den praksis blev forbudt i Danmark i 2000, og få år efter i resten af EU.

I perioden 1990-2015 skete der en fordobling i antibiotikaforbruget til behandling af infektioner hos dyr, fra 53 tons til 108 tons, parallelt med at der i samme periode skete en fordobling af svineproduktionen (se reference 1,2 nedenfor). Forbruget af antibiotika til infektionsbehandling per produceret dyr har således i store træk været uændret gennem perioden.

Zink skaber også resistens
Du har ret i, at forbruget over de seneste få år har været svagt faldende. Men det er sket samtidig med, at svineproducenterne har skruet voldsomt op for anvendelsen af medicinsk zink til behandling af fravænningsdiarré som erstatning for antibiotika. Forbruget er tredoblet over de sidste 10 år og ligger i dag på knap 500 tons.

Zink virker for alle praktiske gøremål som antibiotika og skaber også antibiotikaresistens. Zink skal derfor medregnes på linje med antibiotika, når man opstiller strategier til bekæmpelse af antibiotikaresistens, og det samme gælder kobber, der har antibakteriel virkning ligesom zink.

Uanset hvordan man vender og drejer det, er der ikke sket noget fald i forbruget af antibakterielle midler over de sidste 30 år. Der er tværtimod sket en kraftig stigning, når man medregner zink.

Etikken halter
Du vil gerne belære mig om brøkregning og anfører, at forbruget af antibiotika beregnet per kilo biomasse er større blandt mennesker end blandt dyr, underforstået at det især er hos mennesker, man skal skære ned.

Fødevareministeren forfægtede pudsigt nok samme synspunkt, da han i sin tid var fødevarepolitisk ordfører for Venstre, men blev sat grundigt på plads af kritiske journalister og folk fra sundhedsvæsenet. Jeg tror han vil være ked af at få ribbet op i denne pinlige sag, men hvis du insisterer, kan vi da godt tage fat i den igen.

Fagligt set er det en fuldstændig meningsløs sammenligning, og etikken halter. Hvordan vil du sammenligne ældre og svagelige mennesker med svin i deres bedste alder?

Jeg tror, de fleste danskere vil have sig frabedt at blive sammenlignet med svin kilo for kilo, og de vil nok også mene, at de har førsteretten til at få antibiotika, og at svin kommer i anden række. Men måske tænker I anderledes på Axelborg?

Videnskabelig dokumentation
Endelig hævder du, at det er videnskabeligt forkert at sige, at spredningen af MRSA i svineproduktionen i høj grad kan tilskrives antibiotika. Den påstand har nogenlunde samme sandhedsværdi, som når tobaksindustrien benægter sammenhængen mellem rygning og lungecancer. Den videnskabelige dokumentation findes, og den fremgår blandt andet af en stor hollandsk undersøgelse publiceret forrige år (reference 3).

Sammenhængen anerkendes også af regeringens MRSA ekspertgruppe (side 21 og 26), og hvordan vil du i øvrigt forklare økologernes meget mindre forekomst af MRSA i deres svinebesætninger? Mon ikke det det blandt andet hænger sammen med deres meget mindre antibiotikaforbrug?

Jeg er glad for, at du bakker op om One-Health konceptet. Jeg tager det som udtryk for, at du tager et medansvar for resistensudviklingen ikke bare blandt klassiske fødevarebårne bakterier som Salmonella, men også blandt de andre bakterier, som kan overføres fra produktionsdyr, herunder MRSA CC398.

Referencer
1. DANMAP 1998. www.danmap.org
2. DANMAP 2015. www.danmap.org
3. Dorado-Garcia A et al. Emerg Infect Dis 2015; 21: 950-8. www.cdc.gov/eid

Forrige artikel Dyrlæge: Svineproducenter er ikke skyld i udbredelsen af MRSA Dyrlæge: Svineproducenter er ikke skyld i udbredelsen af MRSA Næste artikel Bengt Holst: Stressede svin bliver lettere syge Bengt Holst: Stressede svin bliver lettere syge
  • Anmeld

    Flemming Møller · dyrlæge

    Videnskabelig misinformation

    Det er tankevækkende, at professor Kolmos bliver ved med at insistere på, at antibiotikaforbruget i dansk husdyrproduktion fremmer spredningen af husdyr-MRSA.
    For at give sine ord vægt, henviser han yderligere, i et afsnit han kalder "VIDENSKABELIG DOKUMANTATION", til Regeringens ekspertgruppes rapport side 21 og 26.
    Disse afsnit omhandler bare ikke antibiotikas indflydelse på husdyr-MRSA. Side 21 omhandler resistensudvikling i al almindelighed og side 26 omhandler noget om kobber og zink.
    Det havde unægtelig været mere troværdigt, at henvise til afsnittet på side 25, der hedder: "Betydningen af antibiotikaforbruget for spredning af husdyr-MRSA". Her kommer Ekspertgruppen bare til den stik modsatte konklusion, nemlig at antibiotikaforbruget ikke har nogen væsentlig betydning for spredningen af husdyr-MRSA.

  • Anmeld

    Hans Jørn Kolmos · Professor

    Hvem er det der misinformerer?

    Kære Flemming Møller
    Du har åbenbart brug for at få det bøjet i neon, så jeg tager lige mine henvisninger til MRSA ekspertgruppens rapport punkt for punkt:
    Øverst på side 21 står: "MRSA er et humant sundhedsproblem relateret til antibiotikaresistens. Helt overordnet er det forbruget af antibiotika, der driver selektionen af resistente bakterier og dermed udviklingen af resistens. Den primære vej til en reduktion af resistensudviklingen er derfor en reduktion af antibiotikaforbruget". Længere nede på siden står: "Både humant og veterinært er der en sikker overordnet sammenhæng mellem resistensforekomst og antibiotikaforbrug, men sammenhængen er ikke entydig for alle kombinationer af bakterier og antibiotika. Trods de uafklarede punkter, må reduktion af antibiotikaforbrug anses for det vigtigste i forebyggelse af resistensudvikling,...." Hvorfor skulle det dog stå i denne rapport, hvis det ikke også gælder for MRSA? Jeg synes du har et forklaringsproblem.
    Midt på side 26 er et afsnit, som bærer overskriften, "Sammenhæng mellem brug af antibiotika og risiko for spredning af husdyr-MRSA". Tre linjer ned i dette afsnit står: "I tråd hermed viser danske undersøgelser, at når bakterien er inde i stalden, har antibiotika betydning for spredning af husdyr-MRSA via selektion og opretholdelse af resistente bakterier".
    Du skal være forsigtig med at beskylde mig for videnskabelig misinformation. Din beskyldning er usand, og den rammer dig selv i nakken som en boomerang.
    Venlig hilsen
    Hans Jørn Kolmos

  • Anmeld

    Flemming Møller · dyrlæge

    Det er H. J. Kolmos, der misinformerer!

    Professor Kolmos citerer helt korrekt en enkelt sætning i afsnittet “Sammenhæng mellem brug af antibiotika og risikoen for spredning af husdyr-MRSA” i ekspertgruppens anbefalinger.
    Men hvis vi går til konkludionen på afsnittet, står der:
    “Samlet set må det konkluderes at brug af antibiotika, herunder tetracyklin formentlig ikke er en væsentlig faktor i forbindelse med nysmitte, men at intensivt antibiotikaforbrug sandsynligvis bidrager til, at husdyr-MRSA nemmere udbredes blandt grise i besætningen, når smitten er kommet ind. Om man kan drage den omvendte konklusion, at nedsat forbrug vil lede til mindre smittespredning, er uafklaret.”
    Og for god ordens skyld kan jeg oplyse, så er intensivt antibiotikaforbrug ikke er noget der forekommer i danske besætninger.

  • Anmeld

    Hans Jørn Kolmos · Professor

    Flemming Møller taler udenom

    Kære Flemming møller
    Skulle vi nu ikke få begreberne helt på plads, så vi ved hvad diskussionen handler om:
    Nysmitte er introduktionen af MRSA i svinebesætningen. Smittespredning er det der sker, når smitten er introduceret i besætningen. Det er det sidste jeg udtaler mig om. Du forplumrer diskussionen ved at ville have den til kun at handle om nysmitte. Hold dig til kendsgerningerne, og lad være med at tale udenom.
    Nysmitte kan bl.a. ske via indkøb til besætningen af levende smittede dyr eller via personer, som bærer bakterierne fra besætning til besætning. Det har ikke nødvendigvis noget med antibiotika at gøre.
    Antibiotika spiller derimod en rolle for smittespredningen i besætningen efter introduktionen af MRSA, fordi antibiotika beskadiger dyrenes normale bakterieflora (mikrobiota). Herved skabes der plads for, at de resistente bakterier kan slå sig ned på dyrenes overflader, formere sig og sprede sig fra dyr til dyr. Her er MRSA ekspertgruppen krystalklar: ”I tråd hermed viser danske undersøgelser, at når bakterien er inde i stalden, har antibiotika betydning for spredning af husdyr-MRSA via selektion og opretholdelse af resistente bakterier” (side 26).
    Det understøttes af den store hollandske undersøgelse, som jeg refererede til i mit svar til Per Olsen, og som er publiceret i et af verdens førende infektionsmedicinske tidsskrifter (Dorado-Garcia A et al. Emerg Infect Dis 2015; 21: 950-8. www.cdc.gov/eid). Den har du tydeligt nok ikke læst, - det synes jeg du skal gøre.
    Det er også med til at forklare, hvorfor økologiske besætninger har en meget lav forekomst af MRSA, selv når besætninger nysmittes ved indkøb af levende smittede dyr udefra. Økologernes meget lave antibiotikaforbrug betyder, at MRSA bakterierne ikke har nogen selektionsfordel efter introduktion i besætningerne. De bliver derfor udkonkurreret af dyrenes følsomme bakterier og forsvinder i de fleste tilfælde efter kort tid.
    Jeg vil ikke ind i en diskussion med dig om, hvorvidt antibiotikaforbruget i konventionel dansk svineproduktion er intensivt eller ej. Jeg konstaterer blot, at det er stort nok til at vedligeholde en voldsom udbredelse af MRSA i svinebesætningerne. Det er mængden af MRSA bakterier i svinebesætningerne, som dikterer risikoen for, at bakterierne i sidste ende når ud og smitter befolkningen. Derfor skal antibiotikaforbruget i besætningerne ned.

  • Anmeld

    Flemming Møller · dyrlæge

    En tilståelsessag

    Det er en klar tilståelsessag, når professor Kolmos ikke vil diskutere, om antibiotikaforbruget i dansk svineproduktion er intensivt eller ej. For det er jo hele sagens kerne og den grundlæggende præmis for hans fejlslutning.
    Hvis antibiotika skal være årsag til resistensudvikling, kræver det en vis mængde til at medføre et selektionspres på bakterierne. Det gælder også spredningen af MRSA i en svinebesætning, da det er den samme selektionsmekanisme der gælder her. Men intet tyder på, at så store mængder anvendes i dansk svineproduktion. Dansk svineproduktion udmærker sig ved særlig lavt antibiotikaforbrug i forhold til udlandet og i forhold til humansektoren. Men alligevel er det professorens grundlæggende præmis, som han ikke vil diskutere.
    Andre forhold spiller også ind. Langtidsbehandling og behandlingskrævende tilbagefald har væsentlig betydning for resistensudviklingen. Det er et problem i humansektoren, men kendes stort set ikke i svineproduktionen. Dels bliver hovedparten af patienterne kun et halvt år gamle og dels vil aflivning foretrækkes frem for langtidsbehandling. Men det har en læge jo ingen særlige forudsætninger for at vide noget om.
    Et andet forhold er selvfølgelig hvordan antibiotika bliver anvendt i praksis. I humansektoren stopper patienten ofte behandlingen, når symptomerne er væk, og gemmer resten af pakningen til ”dårligere tider”. Det fremmer selvsagt resistensudviklingen, når behandlingen ikke føres til ende. Det forekommer ikke i svineproduktionen. Her bliver det samlede forbrug i besætningen indberettet til Vetstat, og afvigelser bliver undersøgt og sanktioneret. Det har medvirket til et stadigt faldende forbrug i svinesektoren, mens humansektoren halter bagefter.
    Hele professorens gennemgang af hvordan resistens udvikles er korrekt, men det har ikke noget med virkeligheden at gøre, når den grundlæggende præmis alene er begrundet i egen forestillingsverden. Det gælder også den fejlagtige forestilling om, at antibiotikaforbruget har noget med MRSA-status i økologisk svineproduktion at gøre. Det kan Professoren finde faktuelle oplysninger om i afsnittet: ”Økologisk svineproduktion” i på side 47 i ekspertgruppens rapport.

  • Anmeld

    Jan Dahl · Chefkonsulent, dyrlæge Jan Dahl

    Dorado Garcias artikel

    Kære Hans Jørn Kolmos.
    Ja, det er jo altid problematisk, når ikke-fagfolk begynder at diskutere emner, der ligger udenfor deres fagområde. For en dyrlæge vil smittespredning i denne sammenhæng altid være mellem besætninger. For en læge vil det være fra patient til patient.
    Men lad den detalje ligge. Dorado Garcias artikel er i den forbindelse meget interessant. Den beskæftiger sig faktisk med prævalensen i besætningen, og sammenhængen mellem forbruget og MRSA-forekomsten. Og det vil nok her blive vanskeligt at sige, at jeg ikke kender paperet. Jeg er nævnt i acknowledgement, fordi jeg var med i tilblivelsen af dette studie.
    Den største informations-værdi kan i denne artikel fås fra figur 4. Og her skal det bemærkes, at der er tale om en logaritmisk skala. Skalaen starter med værdien -4, hvilket svarer til 0,06 doser per år per dyr, og ender ved 6, hvilket svarer til 64 doser per dyr per år. I besætninger med det lave forbrug var knap 30 % af prøverne positive for MRSA. I de besætninger, hvor der blev brugt 64 doser per dyr per år, var knap 60 % af prøverne positive. Det er lidt vanskeligt helt at sammenligne de hollandske og de danske opgørelser over forbrug. Doserne kan variere lidt. Men det danske gennemsnitsforbrug vil efter den hollandske metode være et sted mellem 5 og 8. Altså langt fra det høje niveau i Holland.
    Jeg finder det vanskeligt på denne baggrund at konkludere, at antibiotika-forbrugets størrelse har en afgørende betydning her. En reduktion på 99,9 % i antibiotika-forbruget kunne i dette studie potentielt medføre en halvering i antallet af positive prøver fra grisene. Og det er tvivlsomt, om det vil have nogen betydning for risikoen for staldpersonalet.
    MRSA-ekspertgruppens generelle kommentarer om antibiotika-forbrug og resistens er naturligvis korrekte. Men at lægge de generelle udtalelser til grund for sammenhængen mellem MRSA-forekomst i svin og antibiotika-forbruget i den enkelte besætning forekommer højst besynderlig, når ekspertgruppens udtalelser specifikt om MRSA jo netop påpeger, at epidemiologien her ikke er så simpel.
    Det må være en fornuftig tolkning af ekspertgruppens arbejde og Dorado-Garcias artikel, at der er en vis sammenhæng mellem spredningen af MRSA indenfor besætningen og antibiotika-forbruget. Men også, at der ikke er tale om en stærk sammenhæng.
    Men at der er en meget lille sammenhæng mellem antibiotika-forbruget og spredningen mellem besætninger. Denne foregår ved spredning ved handel med grise og person-trafik mellem besætningerne. Som det jo er beskrevet i detaljer fra Norge.
    Dette understreges jo også af, at der internationalt er en meget dårlig sammenhæng mellem antibiotika-forbruget og MRSA-forekomst blandt husdyr. Bedst eksemplificeret ved den forholdsvis lave forekomst blandt svin i USA. Jeg tror, det er de fleste fagfolk bekendt, at der anvendes en del antibiotika til svin i USA. Herunder også vækstfremmere.
    I den forbindelse vil jeg gerne påpege, at Hans Jørn Kolmos skriver, at vækstfremmerne blev forbudt i 2000. Det er ikke korrekt. Branchen ophørte frivilligt med at bruge vækstfremmere.



  • Anmeld

    Allan Christensen · Kemiingeniør

    Antibiotika, pesticider og animalsk fødevareproduktion

    Det er en ulykke af dimensioner om traditionel teknologiudvikling, herunder udvikling af antibiotika, pesticider og andre syntetiske kemikalier, ikke har bidraget til en sundere, mindre naturødelæggende økologisk fødevareproduktion, og til at vi på så kort tid har kunnet få så megen velfærd, pædagogik, miljøteknologi og social retfærdighed med så uventet få ødelæggende konsekvenser for naturen, folkesundheden, dyrevelfærden og vore efterkommeres fremtidsudsigter til følge.

  • Anmeld

    Hans Jørn Kolmos · Professor

    Replik til Jan Dahl

    Kære Jan Dahl
    Tak for dit konstruktive indlæg, som jeg er enig i et godt stykke hen ad vejen.

    Du har ret i at epidemiologien er kompliceret, for vi skal jo bl.a. også indregne forbruget af medicinsk zink, som virker antibakterielt ligesom antibiotika. MRSA CC398 er zink resistent, hvilket er et karakteristisk træk ved bakterien.

    Du har også ret i, at landbruget frivilligt ophørte med at bruge antibiotiske vækstfremmere, men det hører med til historien, at det skete ved udsigten til indgreb og forbud fra myndighedernes side. Fint nok, det er resultatet der tæller, og det skal landbruget naturligvis høste anerkendelse for.

    Venlig hilsen
    Hans Jørn Kolmos

  • Anmeld

    Benny Bjerregaard

    Skræmmende...

    at risiko for resistens ved brug af antibiotika får læger til at tage chancer (under pres ?) ved at undlade behandling. Som de tragiske tilfældene med de tre unge mænds død til følge !

  • Anmeld

    Agnes · Jørgensen

    Receptpligtig-?

    Spændende diskussion. Det ser ud til, at jeg fremover skal have svinekød på recept når jeg får lungebetændelse. Det havde jeg ikke lige set komme...

  • Anmeld

    Jørgen Lundsgaard

    Agnes - receptpligtig ?

    Der må være meget, du ikke har set komme, Agnes, når du kan fyre en så flad, useriøs og simpel kommentar af i denne debat .
    LÆS god artiklen og debatterne inden du fyrer den slags nonsens af - eller VIL l du bare misforstå ?? og på den måde være "interessant" ???

  • Anmeld

    Agnes · pensionist og kroniker

    svar

    det må du sørme meget undskylde. Jeg har haft lungebetændelse en gang hvert år de sidste 3 år. Jeg har parkinson, og er i risikogruppen, der får for meget antibiotika. Svært at kommunikere med folk der til syneladende ved alt. Men fremover får jeg nok kun min antibiotika gennem kosten...