Af Jes Søgaard
Direktør, Dansk Sundhedsinstitut 

Skal vi have et nationalt prioriteringsinstitut? Eller Er Discounted NICE nice?

Professor Kjeld Møller Pedersen har den sidste måned i flere sammenhænge foreslået et nationalt prioriteringsinstitut "lidt efter engelsk forbillede", skriver han selv i en nylig rapport fra Copenhagen Consensus Center, hvor sådan et nationalt prioriteringsinstitut lanceres som et af ti løsningsforslag, som skal skaffe danskerne mere sundhed for pengene i de kommende år.

Især hvis politikerne er lydhøre - tilføjer han og kollegerne Mickael Bech og Karsten Vrangbæk.

Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen.

Jes Søgaard
Direktør, Dansk Sundhedsinstitut

Jeg er meget i tvivl. Ikke om at vi skal prioritere. Det skal vi selvfølgelig, og det har vi gjort i mange år!

God økonomisk styring 
Frem til ca. år 2000 havde Danmark som det eneste land i den vestlige verden holdt sundhedsudgifternes vækst i niveau med hele økonomiens vækst, så sundhedsudgifterne som procent af BNP var konstante.

Ganske vist fra et relativt højt udgangspunkt, men alligevel. I 1970 lå vi på niveau med USA omkring 7½ pct., og der lå vi også i 2000 - det gjorde USA mildest talt ikke og ej heller mange andre vestlige lande.

Det er da et eller andet sted udtryk for en god økonomistyring i Danmark, som også omfatter prioritering.

Siden år ca. 2000 er udgifterne i sundhedsvæsenet steget noget, og det skal vi se på, og det vil omfatte prioritering, men også mange andre styringsvirke-midler.

Ingen tvivl om, at vi skal blive ved med at prioritere, men efter økonomiformler i et dansk discount NICE?

Hvordan skal der prioriteres? 
Spørgsmålene er: Hvor meget skal vi prioritere efter rene økonomiske kriterier? Hvor meget skal bestemmes af sundhedsøkonomiske analyser (cost-effectiveness, cost-utility og cost-benefit analyser)? Og skal det hele styres fra et nationalt prioriteringsinstitut? De tre spørgsmål hænger sammen, men er ikke identiske.

Vi kan naturligvis ikke prioritere efter rene økonomiske kriterier. Det er heller ikke, hvad Pedersen, Bech og Vrangbæk (PBV) mener, for så ville de jo ikke tilføje det med politikernes lydhørhed.

Jeg er enig med PBV i, at økonomi også spiller en rolle... vi har ikke uendelige ressourcer, en krone kan kun bruges en gang og... I kender liren. Og måske er vores viden om økonomiske konsekvenser lidt for begrænset i mange beslutninger i dag!

Og den viden kan forøges med sundhedsøkonomiske analyser!

Ligesom prioritering omfatter meget andet og mere end økonomi, så drejer sundhedsøkonomiske analyser sig om meget andet end prioritering.

Jeg har altid ment, at begrebet finansiel planlægning af interventioner har spillet for lille en rolle i dansk sundhedsvæsen. Altså hvor meget vil det koste af forskellige ressourcer at få en given intervention til at fungere i large-scale drift?

Men tilbage til prioritering.

De forskellige sundhedsøkonomiske analysemodeller kan bidrage til partielt at belyse økonomiske konsekvenser, nemlig efficiens i snæver forstand, altså hvor meget gennemsnitlig sundhed eller RoI får vi for en given økonomisk investering - afhængig af om det er CEA/CUA eller CBA.

Men økonomi handler også om equity (retfærdig fordeling, ligelighed) og ikke kun om efficiens, og økonomi handler også om, hvor store sundhedsudgifterne bliver i x-købing i år og næste år, og i Region K ligeså, --- om budgetsikkerhed. Og om hvordan nogle politisk besluttede prioriteringer (sic!) opfyldes!

I princippet kan alt dette inkorporeres i en økonomisk analysemodel, men i praksis sker det sjældent hvis nogensinde.

Informationskrævende analyser  
Og så min sidste pointe om de sundhedsøkonomiske analyser. De er enormt informationskrævende! Alle som har prøvet at lave én, ved det, og jeg kender efter mere end 30 år i faget nok ikke en eneste sundhedsøkonomisk analyse, som ikke har måttet lime forskellige datakilder, fra øst og vest, sammen med lidt antagelser.

Sundhedsøkonomiske analyser er samfundsvidenskab, ikke naturvidenskab! Det kan ikke være anderledes. Men usikkerheden er jo så også derefter.

Der er mange usikkerhedsfaktorer, nogle kan kvantificeres og udtrykkes i konfidensintervaller eller konfidenselipser ... og tre+dimensionalt i konfidenselipsoider, men mange usikkerheder er systemiske, et fint ord for uvidenhed, og udtrykkes i følsomhedsanalyser, som oftest bivariate, men usikkerhed er jo compounding, så ... og multivariat følsomhedsanalyse er vanskelig, man mister overblikket, men ... man får en fornemmelse af, hvor enorm usikkerheden kan være, og hvor svært det er at forholde sig videnskabeligt i nutidsværdier til interventioner, som har konsekvenser 10-100 år frem i tiden.

Så sundhedsøkonomiske analyser giver kun partiel information om økonomiske konsekvenser af interventioner, og den information er behæftet med en betragtelig usikkerhed.

Nationalt sundhedsvæsen 
Og så instituttet!

Hvordan passer et nationalt prioriteringsinstitut med, at vi har 5X41 folkevalgte borgere, som vi har givet et tillidsmandat til at ... nå ja prioritere? Jeg spørger bare? Og alle de folkevalgte i kommunerne ligeså?

I Storbritannien har de et nationalt sundhedsvæsen. Det har vi ikke valgt i Danmark. PBV foreslår at nationale, regionale og kommunale folkevalgte skal sidde i instituttets bestyrelse eller repræsentantskab.

Men hvad så, når instituttets 'evidens' kommer ud? Skal man så stemme om det i instituttet? Spørgsmålet er ikke helt retorisk.

PBV har sat 50 millioner kroner årligt af til instituttet i Danmark.

Det er ikke særligt mange penge! NICE i England fik i 2010 £73,7 millioner. Det er 640 millioner kroner i dagens vekselkurs og næsten en milliard i købekraftpariteter.

Kan vi i Danmark få evidensbaseret beslutningsstøtte for en tyvendedel af, hvad det koster i England? Jeg spørger bare.

Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen. Og de har prøvet at sætte nogle principper, f.eks. hvor meget vil vi betale for en QALY, som jeg aldrig helt har forstået. Skal vi slukke for hæmodialyse-maskinerne?

Nationalt Prioriteringsinstitut eller ej 
Når alt dette er sagt, vil jeg tilføje to ting her i slutningen.

Man kunne give RADS et budget, så de kunne bestille forskningsrapporter, hurtig MTV'er, om dyre lægemidler, det kunne være hele analyser, eller det kunne være at 'fordanske' NICE rapporter fra England.

Jeg er med i noget, der hedder Kræftforskningsforum, som Danske Regioner kører. Her er dygtige kræftspecialister og almenister, som jeg samlet. Forleden havde vi et møde, og der var i hvert fald to helt konkrete 'prioriteringsforslag' på bordet.

Niels Kroman fra Rigshospitalet viste, hvordan de havde optimeret brystkræftkirurgi, så liggetiden var faldet til en tredjedel. Det er de nu også i gang med i de andre regioner. Hurra!

Ole Mortensen fra Odense Universitetshospital fortalte om en national MTV, han havde været med i, hvor de havde vist, at mange af de rutinemæssige kontroller, man udsætter ovariekræftpatienter for, ikke giver viden eller virkning, tværtimod. Og de kontroller fortsætter rutinemæssigt! Her savner man lidt ledelseskraft, der kan intervenere. Ikke-Hurra!

Frede Olesen er også med i det udvalg. Og han plejer at sætte 12 flasker Barolo på spil på, at den eller den gode idé slår ikke igennem. Desværre har Frede rigtig mange Baroloer stående derhjemme, og måske skal vi i stedet for et snævert prioriteringsinstitut give nogle kroner til sundhedstjeneste-forskning, som kan følge bredere op på mange af de fornuftige tiltag, som sker på de danske sygehuse. Få de kliniske specialister med i det og få spredt deres erfaringer og virke. Det er måske ikke fin prioritering, men det er ViS, og det kan godt være, at Frede får lidt færre Baroloer ud af det, men der vel også grænser for, hvor mange der er sundt for ham.

Ja, jeg ved ikke, om vi skal have et Nationalt Prioriteringsinstitut. Hvad synes du?