DSAM: Afskaf recepter, og indfør realistisk medicin

DEBAT: Realistisk medicin-initiativet fra Skotland er en ændring i sundhedsvæsenet, der kan dæmme op for overbehandling af ældre, skriver formanden for Dansk Selskab for Almen Medicin.

Af Anders Beich
Formand, Dansk Selskab for Almen Medicin, og praktiserende læge

Det har været spændende at følge de mange bud på, hvordan vi får ryddet op i de ældres medicinskabe, fra fagfolk, myndigheder, patientorganisationer og særinteressenter.

Hvis man forsøger at finde en rød tråd i fællesmængden af alle de konstruktive indlæg, der har været i denne debat, så peges der på primær forebyggelse af polyfarmaci, stop for overflødig behandling, bedre patientinddragelse, personcentrering, faste læger, bedre afleveringer og systematik, der hjælper os.

Det minder på flere måder om "realistic medicine" (RM) – det skotske bud på en samlet, ændret tilgang til sundhedsvæsenet, hvilket jeg vender tilbage til.

I spørgsmålet om, hvordan vi bedst får ryddet op og fokuserer på en skade, der allerede er sket, er der to væsentlige elementer, som man kan se på.

Dels om ordinationerne, der fyldte den ældres medicinskab, stadig er hensigtsmæssige, og så selvfølgelig, om borgeren rent faktisk får den lægeordinerede medicin, eller om der er rod med dosering, udlevering og indtagelse.

Man kunne have lyst til at omformulere det første element til: "Hvordan undgår vi at overbehandle ældre medborgere?" Altså, hvordan sikrer vi primær forebyggelse af uhensigtsmæssig polyfarmaci?

Det er en fælles lægeopgave, som alle specialer burde bidrage til.

Retssikkerhed for læger udfordrer
I dag anbefaler sygdomsspecifikke vejledninger og guidelines behandling ofte på ret spinkle evidensgrundlag og giver ikke bud på, hvad der er forsvarligt, når disse anbefalinger og råd ikke kan følges – for eksempel på grund af komorbiditet, polyfarmaci, fremskreden alder, priser og patientpræferencer.

Som landet ligger lige nu, må svaret være: Lad være med at forfalde til guideline-baseret medicin og facitlistetænkning.

Evidensbaseret medicin handler ikke om at følge generelle anbefalinger, det ved vi jo godt. Desværre har vi læger fået travlt med at sikre vores egen ryg før patientens frie luftveje i disse år.

Det kræver mod, faglighed og tid at afvige fra anbefalinger, selv om det ville være til patientens bedste at gøre det. Det er vanskeligt, når retssikkerheden for læger i klage- og tilsynssager kan ligge på et meget lille sted, og når tiden til kerneydelsen – konsultationen – udhules af it-bøvl og data-bavl.

At det lægefaglige skøn lider en langsom druknedød og vejen banes for kommerciel kunstig intelligens som afløseren for faglighed, er for big data tilsyneladende en drøm. Men for patienter og klinikere er det et mareridt.

Få indført RM-principper
Det skotske realistic medicine (RM) indeholder "choosing wisely", men er mere end det. Det er en kulturændring i sundhedsvæsenet, der blandt andet vil kunne dæmme op for overbehandling af ældre.

RM fokuserer på én gang på fælles beslutningstagning, personcentreret behandling og omsorg, reduktion af spild og skade, reduktion af uberettiget variation, at sundhed primært skabes uden for sundhedsvæsenet, bedre retssikkerhed for behandlere og endelig sundhedsvæsenets arbejdsstyrke som en værdsat, innovativ ressource.

Det er ikke alle nye ingredienser, men det er nyt, at man i Skotland fokuserer på alle dele på én gang, og at befolkning og politikere fra starten involveres og bakker op om RM og de fagpersoner, der skal udøve den.

I DSAM prioriterer vi højt at indføre principperne fra RM i vores vejledninger, og et succesmål vil være færre patienter med polyfarmaciudløste problemer og skader.

Må basere medicinhåndtering på gætværk
Når det gælder rod i dosering, udlevering og indtagelse, er der alt for meget usikkerhed involveret i at holde styr på FMK, som nu endelig nærmer sig at være fælles, men som lider af mange problemer og uklarheder, før det bliver et redskab til samarbejde mellem alle parter.

Det fungerer dårligt ved sektorskift, der er juridisk uklarhed og uenighed om ansvar og begreber, historikken er uoverskuelig, man kan ikke se de aktuelle diagnoser, som medicinen gives for, hvorfor faglighed omkring medicinhåndtering og -dosering ofte må baseres på gætværk.

Der mangler en oprydningsfunktion – en meningsfuld, aktiverbar seponeringsstøtte baseret på for eksempel seponeringslisten fra IRF og måske aktuelle laboratorietal, ligesom der kunne være en simpel aktiverbar støtte til begrænsning af nye ordinationer til borgere, der allerede er multimedicinerede.

Det bør være en hastesag i fællesskab at forbedre FMK's faciliteter.

Seponering er komplekst arbejde
Indtil vi får en klar ansvarsfordeling og en ny RM-kultur i sundhedsvæsenet, skal vi som praktiserende læger blive bedre til at seponere ældres medicin med baggrund i vores kendskab til patienten og de redskaber, som vi har tilgængelige. Også selv om andre speciallæger starter behandlingen op igen.

Det er et komplekst stykke arbejde at seponere; det kan ikke gøres ved bare at kigge på medicinkortet.

Farmaceuter og andre faggrupper må meget gerne komme med forslag på baggrund af generel viden om medicin og interaktioner, men giv forslagene til egen læge, der kender patienten og historien, ikke til patienten selv.

Det ville fremme samarbejdet og være i patientens interesse.

En klar ansvarsfordeling omkring medicinen ville betyde, at de forskellige faggrupper, der er involveret i borgernes medicinering, hver især kunne være langt mere omhyggelige på hver deres område.

Inddrag andre personalegrupper
Hvis lægerne alene fik ansvaret for ordinationerne (varighed, opfølgning, udløb), kunne farmaceuter og plejepersonale koncentrere sig om effektuering af ordinationen, pakning, dosering, udlevering og eventuel hjælp til indtagelse.

Egen læge bruger lige nu al for lang tid på usikre receptfornyelsesanmodninger fra borgere og kommune, pakkestørrelser, dosispakning, restordreproblemer, håndkøbsmedicin, vitaminpiller og andet ikke-lægeligt arbejde. Og andre faggrupper bruger for lang tid på at få fat i lægen for rutinemæssig fornyelse af recepter.

Det er støj og en kilde til spild og skade, at alle roder med alle problemer.

Hvis vi som ordinationsansvarlige skal motiveres til at gøre en faglig indsats på dette område og arbejde i den rigtige retning, så er det imidlertid en forudsætning, at der umiddelbart rettes op på kontrol- og tilsynskulturen, og at der indføres retssikkerhed for læger.

Afgørelser i klage- og tilsynssager kan ikke ankes, og den tilstand, der nu hersker på tilsynsområdet, er uholdbar, uspecifik og motiveret af tidligere tiders manglende indgriben over for åbenlyst farlige læger.

Den er skadelig for sundhedsvæsenet, fordi den er gift for lægefaglighed og gødning for defensiv medicin – den realistiske medicins modsætning.

Forrige artikel Professor: Effektiv alkoholforebyggelse i Danmark er en by i Rusland Professor: Effektiv alkoholforebyggelse i Danmark er en by i Rusland Næste artikel Debat om medicinmangel: Udvid apotekernes beføjelser og spar lægens tid Debat om medicinmangel: Udvid apotekernes beføjelser og spar lægens tid