Evidens og handlekraft: Overvejelser om sundhedsfaglig rådgivning i covid-19-krisen

Citatet er fra en artikel i Jyllands-Posten, som lidt usædvanligt havde et øre med under mødet i Sikkerhedsudvalget torsdag aften den 27. februar 2020.

Mødets hovedpunkt var covid-19 og udvalgsformanden, statsminister Mette Frederiksen (S), ønskede i lyset af det første danske smittetilfælde samme nat at sikre sig, at der var styr på epidemiberedskabet.

Derfor var blandt sundheds- og ældreminister Magnus Heunicke (S) inviteret med sammen med hans departementschef, Per Okkels, og hans to centrale styrelseschefer, Søren Brostrøm fra Sundhedsstyrelsen (SST) og Kåre Mølbak fra Statens Serum Institut (SSI).

Politikerne kritiseres i artiklen for ikke at lytte nok til sundhedsfagligheden – altså sundhedsmyndighederne ved Brostrøm og Mølbak.

Artiklen antyder også konflikt eller i hvert fald uafklaret stemning. Er det her et rent fagligt sundhedsanliggende, som sundhedsmyndighederne mener, eller er det også politik? Er der styr på kriseberedskabet, teststrategien og kommunikation til befolkningen? Spørger politikerne lidt utrygge, og de synes at opleve sundhedsmyndighedernes svar som skråsikre og ikke helt i sync.

Utrygheden bekræftes og udbygges i artiklen af flere læger, blandt andet Bjørn Melgaard, som i flere år har haft direktørstillinger i sundhedsorganisationen WHO. Især Sundhedsstyrelsen kritiseres. Måske ikke den bedste start på samarbejdet mellem politikerne og sundhedsmyndighederne.

Frem til 11. marts melder de to sundhedsmyndigheder, SST og SSI, forskelligt ud om smittespredning. SST fastholder i en rapport en fase et-vurdering af covid-19-epidemien.

Det er den mildeste risikovurdering, og indsatser fokuseres på at inddæmme importerede smittetilfælde med målrettet testning og isolation af smittede.

Ifølge SST er der ikke så mange smittede i Danmark. SST skriver i rapporten på side fire, at "det første bekræftede tilfælde af COVID-19 i Danmark blev rapporteret d. 27. februar og frem til 10. marts er der konstateret i alt 156 tilfælde".

Desværre er SSI-rapporten 'Status på coronavirus-udbruddet' fra 9. marts tom. Men næste SSI-rapport rapporterer, at der i dagene 9. til 11. marts blev fundet mere end 200 tilfælde om dagen.

Den 11. marts orienterer Per Okkels sine to styrelseschefer om regeringens nedlukningsbeslutning. Kåre Mølbaks anbefaling og stillingtagen har ikke været offentliggjort, men synes at have været positiv. Søren Brostrøm kan ikke ud fra sundhedsfaglige grunde anbefale et sådant tiltag.

"Sundhedsfaglige grunde" er her lig med fravær af videnskabelig evidens for nedlukningstiltag. Søren Brostrøm er kendt som tilhænger af princippet om, at nye behandlinger i sundhedsvæsenet skal være videnskabeligt dokumenterede på sikkerhed, virkning og kvalitet før ibrugtagning.

Dette evidensprincip er fint i klinikken, altså i patientbehandlingen på sygehuse og hos praktiserende læger, som Brostrøm kender til.

Man skal ikke udsætte en patient for en potentielt skadelig ny behandling, før det er bevist, at den er mindst lige så sikker og virksom som den gamle. Og i klinikken er det som regel muligt at gennemføre kontrollerede forsøg med lodtrækning og gerne blinding, der kan give den fornødne evidens for eller imod.

Og kun når den evidens for er til stede, kan og bør lægerne tilbyde den nye behandling til de enkelte patienter. Da kan lægen handle og anbefale.

I en situation med en ny virus som sars-cov-2 og en ny sygdom som covid-19 er sagen bare en anden. Vi snakker ikke blot klinik men en epidemi med smittespredning i samfundet. Evidensen skal selvfølgelig være på plads ved behandlingen af den enkelte covid-19-patient og ved vaccinationer til befolkningen.

Men i selve epidemihåndteringen er SST's 'Grade'-håndbog for klinisk evidens uanvendelig. Frem til den 11. marts skete en hel masse i Kina og senere Italien, og der kom både epidemiologisk evidens og anbefalinger om nedlukninger.

Allerede i anden halvdel af januar overvejede WHO's Emergency Committee at erklære covid-19 epidemien som en international trussel mod folkesundheden, en såkaldt en PHEIC (public health emergency of international concern), og WHO udstedte den faktisk den 30. januar.

Den 31. januar 2020 publicerede en forskergruppe fra WHO's Collaborating Centre for Infectious Disease Epidemiology and Control på Hong Kong Universitet et stort epidemiologisk studie og modelanalyse af covid-19-smitten i Kina og spredningsrisici til andre lande.

Forskergruppen anbefalede for berørte lande at afbøde smittespredning ved at begrænse kontaktfrekvens i befolkningen gennem et forbud mod massesamlinger, lukning af skoler og indførelse af hjemmearbejde.

Disse anbefalinger bekræftedes den 22. februar af WHO's Videnskabelige og Tekniske Rådgivningsgruppe for lande, hvor inddæmningsstrategien ikke var lykkedes, men måtte suppleres af afbødningstiltag som aflysning af offentlige forsamlinger, skolelukninger, hjemmearbejde, delvise udgangsforbud og særlige beskyttelsesforanstaltninger over for risikogrupper. Lockdown på dansk.

For mig er det absolut ikke dokumenteret, at regeringen den 11. marts handlede imod alle danske eller internationale sundhedsmyndigheders anbefalinger. Nærmest tværtom. Men hvis den gjorde, så var det ifølge mit næste ekspertvidne godt og rigtigt, at den gjorde det!

Ekspert nummer to siger, at politikerne underreagerede og var alt for sent ude med for svage indgreb, fordi de lyttede til sundhedsfagligheden.

Richard Hortons bog hedder 'The Covid-19 Catastrophe: What's gone wrong and how to stop it happening again'. Den udkom i august 2020. I bogen svinges pisken over de politiske ledere i Vesten, som var alt for sent ude med for svage indgreb:

"Regeringernes reaktion på COVID-19 repræsenterer den største politiske fiasko i vestlige demokratier siden Anden Verdenskrig. En regerings første ansvar er dens pligt til at tage sig af borgerne. Tidlig regeringsløshed førte til de undgåelige dødsfald for tusinder af disse borgere," skriver han på side 84 og fortsætter på side 88: "Vestlige demokratier fejlede i at lytte til disse advarsler" (fra WHO og Kina).

Horton kritiserer ikke kun politikerne, men også sundhedsmyndighederne og de sundhedsfaglige rådgivere på side 49, hvor han skriver, at "af uforklarlige årsager ignorerede medicinske og videnskabelige rådgivere til den britiske regering advarslerne, som kom fra Kina".

Sundhedsmyndighederne magtede ikke at åbne øjnene for den nye trussel fra øst og led af vanetænkning om evidens i klinisk forstand. Horton kalder det "kognitiv bias" på side 54 og 84.

Konsekvensen var, at sundhedsmyndighederne i Storbritannien helt frem til den 21. februar fastholdt vurderingen "moderat" smittefare i Storbritannien.

"Det var en virkelig fatal fejlvurdering," skriver Horton om de britiske sundhedsmyndigheder på side 54. I Danmark fastholdt SST en fase et-krisevurdering frem til 10. marts.

Og politikerne lyttede til sundhedsmyndighederne Som de vel skal? Nej, svarer Horton. Han skriver på side 85, at manglende anbefalinger, uklarhed og forbehold fra sundhedsmyndighederne må ikke afholde politikerne fra at handle:

"Men politikernes opgave er ikke kun at acceptere den rådgivning, som de får. De har en pligt til at undersøge, til at analysere og til at stille spørgsmål. Forskere rådgiver, ministre beslutter".

Ved ikke at handle selv svigtede politikerne deres ansvar over for befolkningen. Richard Horton forholder sig ikke til det dilemma, som hans egen formaning sætter regeringer, politikere og embedsværk i de vestlige demokratier i.

Skulle regeringsledere i et åbent samfund gå ud og sige: "I modstrid med sundhedsmyndighedernes anbefalinger har vi besluttet, at (…)?".

Så er vi jo tilbage hos ekspert nummer et, åbne og formålsløse samråd i Folketinget og journalisternes jagt efter historier om politikeres snusfornuft versus sundhedsmyndighedernes faglighed. Og al den forvirring dette vil skabe i befolkningen.

Hvad skal til for at forbedre samarbejde og samspil? Samarbejdet og samspillet mellem regering, politikere og det administrative, centrale embedsværk på den ene side og sundhedsmyndighederne på den anden side kan og bør helt klart forbedres.

Det er vel også sket delvist hen over året. Men det kan og skal blive bedre i fremtidige kriser og resten af nærværende krise.

Ekspert nummer et, vores egen Kjeld Møller Pedersen, lægger skyld og ansvar ensidigt hos politikerne. Ifølge Pedersen handlede politikerne egenrådigt på snusfornuft og lyttede ikke til sundhedsmyndighedernes fagligt funderede anbefalinger, og ifølge Pedersen og andre henviste politikerne nærmest svigagtigt til sundhedsmyndighederne, når de begrundede de forskellige tiltag i krisehåndteringen over for befolkningen.

Det er bare ikke en akkurat og retvisende beskrivelse af forløbet i Danmark.

Sundhedsstyrelsens Søren Brostrøm var ikke parat til nedlukning den 11. marts, men Kåre Mølbak fra Statens Serum Institut har formentligt støttet den, og det samme gjorde flere sagkyndige læger i Danmark.

Selvfølgelig var der tvivl, som udtrykkes fint af overlæge og professor Thomas Benfield i en UfL-leder fra midten af marts: Evidensen var ikke helt på plads, men risici ved ikke at gøre nok var for store. Og der var både smitteadvarsler og anbefalinger om nedlukningstiltag fra WHO og epidemiologisk forskning allerede i slutningen af januar og februar.

Måske fejl- og undervurderede Brostrøm covid-19-situationen op til og i anden uge af marts? Måske var roller, forventninger og beslutningskriterier ikke afstemt tilstrækkeligt godt. Måske kom der en dårlig stemning og samarbejdsklima allerede på det tidlige møde den 27. februar 2020. Det må alle parter tage ansvar for og lære af. Og forbedre.

Ekspert nummer to, Richard Horton, placerer skyld og ansvar hos både sundhedsmyndigheder og politikere.

Sundhedsmyndighederne havde slør for øjnene og var for længe om at erkende situationens alvor og lytte til erfaringerne både fra Kina og fra Italien.

Sundhedsfagligheden fejlede. Politikerne fejlede ifølge Horton ved at lytte for længe og for meget på sundhedsmyndighederne og handlede derfor for sent og for svagt.

Jeg har to udfordringer med Hortons beskrivelse og fortolkning. Hvordan skal politikerne finde ud af, hvornår de skal lytte til sundhedsmyndighederne, og hvornår de skal handle egenrådigt?

I den yderste konsekvens kan det indebære, at sundhedsmyndighederne i fremtidige tilsvarende sundhedskriser er sat uden for døren i den strategiske rådgivning.

Det kan ingen vel være tjent med, hverken sundhedsmyndighederne selv, befolkningen eller politikerne. For så risikerer vi netop at havne der, hvor Pedersen mener, at vi allerede var i ugerne op til 11. marts 2020.

Min anden udfordring er, at Hortons bog ikke kommenterer den danske situation i 2020-foråret. Måske er han enig med Pedersens vurdering om Danmark?

Eller vil han omvendt konkludere, at danske politikere netop gjorde det, som deres britiske kolleger ikke gjorde og burde have gjort – traf beslutninger? Eller vil han hævde, at også danske politikere ved at vente til den 11. marts handlede for sent?

Til fremtidig læring kan man tage følgende. Sundhedsmyndighederne og sundhedsrådgiverne må finde en vej ud af den kognitive bias, når det gælder den lokale trussel ved globale sundhedskriser.

Standarder for klinisk henholdsvis epidemiologisk evidens må etableres. Dialogen med andre fagligheder og perspektiver, for eksempel fra forskellige samfundsvidenskaber, må udbygges og skal kunne samarbejde ligeværdigt og sømløst i den praktiske rådgivning til politikerne i sundhedskriser.

Der findes ikke én faglighed, men mange forskellige, og i den praktiske rådgivning til politikerne må de nødvendigvis tænkes sammen.

For hvis den samlede faglige rådgivning til politikerne ikke er klar, koordineret og rettidig, så har Richard Horton vel ret i, at politikerne har en forpligtelse til at handle selv – rådgivning eller ej, og uanset hvad Pedersen siger?

En afklaring af rollefordeling, rolleforståelser og beslutningskriterier i forskellige dele af embedsværket, som sundhedsmyndighederne er en integreret del af, og de politiske beslutningstagere må sikre, at situationer, hvor politikerne føler sig kaldt til at handle egenrådigt uafhængigt af faglig rådgivning, forekommer så sjældent som muligt.

Regeringen har etableret en faglig referencegruppe, som repræsenterer mange relevante fagligheder, og den gruppe arbejder tæt sammen med et sekretariat med embedspersoner fra forskellige ministerier og dermed forskellige fagligheder.

Rådgivningen herfra viser, at det både kan lade sig gøre at koordinere mange fagligheder og skabe bedre rammer for samarbejdet med politikerne.

-----

Jes Søgaard (født 1954) er professor i sundhedsøkonomi på Syddansk Universitet og forhenværende cheføkonom i Kræftens Bekæmpelse. Kommentaren er alene udtryk for skribentens egen holdning.