"Så farligt er dit sygehus," lød det tirsdag den 17. januar 2012 på forsiden af Ekstra Bladet. På side 4 og 5 får vi HSMR-tallene for de fem regioner og 33 sygehuse i Danmark.

Glostrup Hospital har den laveste dødelighed og Nykøbing Falster Sygehus den højeste dødelighed inden for 28 dage efter indlæggelsen og korrigeret - delvist! - for sygehusenes patientsammensætning.

HSMR står for Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer og måler, hvor mange indlagte patienter på et hospital der dør inden for 30 dage efter indlæggelsen i forhold til, hvor mange patienter, man vil forvente, der dør ud fra aktionsdiagnose, komorbiditet, overflytningsstatus, civilstatus og kvartal i året.

Hvis ratioen er under en, dør færre patienter indlagt på det hospital, end man ville forvente og omvendt, hvis ratioen er over en. HSMR-tallene publiceres løbende på Sundhed.dk og antages at måle sygehusenes kvalitet. Sådan blev de også fortolket i Ekstra Bladet i tirsdags.

Måske er præmisserne ikke gode nok, og måske er det ikke godt nok kun at hente data i sundhedsregistrene. Vi ved fra megen forskning, at livsstil, sundhed og behandlingsresultater afhænger af borgerens socioøkonomiske status, f.eks. uddannelse.

Jes Søgaard om HSMR-tal
Direktør for DSI

Hvis disse HSMR-tal er retvisende, så har jeg det rigtigt fint med, at de bliver offentliggjort i Ekstra Bladet og andre steder. Og denne artikel er på ingen måde en kritik af Ekstra Bladet, som må forvente, at forskerne og Sundhed.dk har styr på tallene.

Danske borgere har ret til disse informationer, når vi skal vælge behandlingssted, og det er vores sygehuse - vi har i hvert fald betalt for dem og deres drift. Jeg vil også godt høre, hvad regionspolitikerne og sygehusledelserne har tænkt sig at gøre ved det - i Region Sjælland og Region Nordjylland.

Jeg vil gerne lytte til problemer vedrørende rekruttering og fastholdelse af læger på Nykøbing Falster Sygehus og eventuelt andre steder. Men det er problemer, som der så må komme en løsning på. Det er det, et driftsansvar er til for.

Hvis HSMR-tallene er retvisende!

Præmissernes gyldighed
Jeg er ikke i tvivl om, at HSMR-tallene er korrekt udregnede på anførte præmisser. Århus Universitetshospital har dygtige kliniske epidemiologer, som hjemmevant jonglerer rundt i sundhedsregistrene.

Men måske er præmisserne ikke gode nok, og måske er det ikke godt nok kun at hente data i sundhedsregistrene. Vi ved fra megen forskning, at livsstil, sundhed og behandlingsresultater afhænger af borgerens socioøkonomiske status, f.eks. uddannelse.

Borgere med en videregående uddannelse har lettere ved at finde rundt i sundhedsvæsenet, forstå lægernes og de andre sundhedspersoners anvisninger, og færre af dem ryger. På samme måde har læger og sundhedspersonale lettere ved at forstå borgere med en videregående uddannelse - som dem selv.

Vi ved fra forskning, noget af det oven i købet fra Århus Universitet, at borgere med ingen eller kort uddannelse ofte kommer senere i behandling end borgere med lang uddannelse. Alt dette betyder noget for, om patienten dør under indlæggelsen. Derfor skal der selvfølgelig også justeres for patienternes uddannelsesniveau, når sygehusenes og regionernes HSMR sammenlignes. Vil Glostrup Hospital have samme lave og flotte HSMR med patienter fra Falster og omegn og vice versa for Nykøbing Falster Sygehus?

Jeg hævder ikke, at patienternes uddannelse eller socialstatus i øvrigt kan forklare alle forskelle i hospitalernes og regionernes dødelighed, men det er med vores nuværende forskningsviden en legitim hypotese, at det kan forklare en del af forskellene. Det påhviler faktisk Sundhed.dk og forskerne, som publicerer og producerer disse HSMR-tal at dokumentere tallenes interregionale komparative validitet og derfor har de bevisbyrden for, at uddannelse og andre ydre faktorer ikke kan forklare dødelighedsforskellene.

Forskerens ansvar
Det er ikke nok i almene vendinger at skrive, at der er grunde til, at det kan være en dårlig idé direkte at sammenligne HSMR-tal på tværs af hospitaler. Hvis det er en dårlig idé, så skal man ikke offentliggøre tallene, så de kommer på forsiden af Ekstra Bladet. Hvis man vil offentliggøre tallene, så skal man som forsker producere valide tal, f.eks. ved at justere for forskelle i patienternes uddannelse og andre ydre faktorer.

Hvis uddannelse og andre ydre faktorer betyder noget for dødelighedsrisiko under behandling, så skal man se på det. Dels for ikke unødigt at hænge sygehuse og regioner uforskyldt ud - hvilket er utroligt demotiverende for dem og fejlagtig læring for resten. Man stiller jo en ukorrekt eller ukomplet diagnose. Det er ikke (kun) dårlig kvalitet på det enkelte sygehus eller i regionen. Det er (også) patientpopulationer med forskellige behov. Socialt betingede behovsforskelle, som ikke adresseres tilstrækkeligt i det danske sundhedsvæsen. Og det gælder både på sygehusene, i lægepraksis og i kommunerne.

Behov for forskelsbehandling
I Danmark vil vi gerne behandle alle ens - i lighedens navn. Men der er nu engang borgere med ingen eller kort uddannelse, som har andre behov, og som skal mødes anderledes af sundhedsvæsenet end borgere med længere uddannelser. Ikke altid, men hyppigt. De kan måske ikke formulere sig helt så skarpt for lægen, som så ikke får den information om symptomer, som fører til den rigtige diagnose, eller de kan ikke presse deres læge til at få lov til at se en speciallæge. Så ens behandling til og af alle - i lighedens navn - kan medføre ulighed!

Det kan godt være, at vi skal tilrettelægge overenskomsterne med de praktiserende læger, så de kan bruge lidt mere tid til borgere med behov for længere tid til at formulere deres behov, og kortere tid til andre; eller højere listebetaling til bestemte borgere. Og at lægerne kan komme på kursus i kommunikation med patienter med anden uddannelsesbaggrund end dem selv. Og tilsvarende for sygehusene. Og det kan godt være, at det betyder en anden omfordeling af de mange skattekroner, der kører rundt i sundhedsvæsenet. Jeg har ikke svarene, og det bliver ikke let, men vi er nødt til at adressere et behov for forskellig behandling af danske borgere med forskellig social og uddannelsesmæssig baggrund - i lighedens navn.