Professorer: Svære afvejninger af sundhed mod økonomi er nødvendige

KRONIK: Norsk ekspertgruppe har udarbejdet en rapport om de samfundsøkonomiske konsekvenser af genåbningsstrategier. Rapporten er væsentlig, fordi Danmark gradvist genåbner, skriver professorer.

Af Dorte Gyrd-Hansen, Peter Sandholt Jensen, Hans Jørn Kolmos, Kjeld Møller Pedersen og Jes Søgaard
Se dokumentationsboks

Vi kender ikke regeringens konkrete overvejelser, da Danmark lukkede ned i marts. Det er dog helt sikkert, at sundhedsmæssige hensyn spillede den altdominerende rolle. 

Ved den gradvise genåbning er økonomiske overvejelser og hensyn gradvist begyndt at spille en rolle. Og dermed også de svære afvejninger mellem sundhed og økonomi.

Vi er alle enige om, at afvejningerne er svære. Vi er dog uenige om, hvordan afvejningerne kan og skal gennemføres og især om, hvorvidt og hvor meget økonomi skal veje i forhold til sundhed.

Afvejning indebærer indirekte en slags pris på menneskeliv, og det er i modstrid med hele vores kultur, siger nogle danskere. Andre siger, at vi nødvendigvis må finde en balance mellem bekæmpelse af coronaepidemien og konsekvenser af nedlukning på ikke kun borgernes og virksomhedernes økonomi, men også den samlede samfundsøkonomi.

Afvejningerne er der, uanset om vi kan lide dem eller ej. Så to spørgsmål rejser sig.

For det første, hvor eksplicit skal afvejningerne være, og skal de være analytiske og baserede på empiriske data? Eller kan man som beslutningstager basere sig på mavefornemmelser?

Og det andet spørgsmål er: Hvor åbne skal beslutningstagerne være om disse afvejninger? Hvis de får gennemført empiriske analyser, skal præmisser og resultater så deles med andre?

Norge viser vejen
Den danske regering har modsat flere nabolandes regeringer ført en ret lukket politik om disse spørgsmål.

Statens Serum Institut bliver bedt om at foretage vurderinger af forskellige genåbningsstrategier for smittespredningen og behandlingspresset på hospitalerne.

Vi er imidlertid ikke bekendte med, at der er gennemført tilsvarende empiriske analyser af de økonomiske konsekvenser heraf. Hvis de er lavet, er de ikke offentliggjorte.

I Norge nedsatte regeringen allerede i marts måned en uafhængig gruppe af økonomer, epidemiologer og andre eksperter til at udrede de samfundsøkonomiske konsekvenser af forskellige genåbningsstrategier. Gruppen offentliggjorde deres første rapport for en måned siden.

Med den norske rapport som eksempel beskriver vi, hvad man kan få ud af sådanne analyser og bruge dem til også i Danmark. Vi fokuserer bevidst på den del af rapporten, som måler sygdomsbyrde og økonomitab ved to coronastrategier.

Herudover beskriver rapporten også andre afledte coronakonsekvenser i Norge og i sidste del er der nogle spredte beregninger af, hvad forskellige sektorlukninger vil koste.

Sygdomsbyrde og økonomiomkostninger 
I Norge har to overordnede coronastrategier været overvejet: En "slå ned"-strategi, som har til formål at inddæmme epidemien blandt andet ved hjælp af forholdsvis lang og omfattende nedlukning. Den findes i en kort version med nedlukning i tre til fire måneder og en lang, som er over seks måneder, og den kaldes også "slå ned, og hold nede".

En "brems" strategi, som har til formål at afbøde epidemiens hastighed, så sygehusene kan følge med (flad kurve). Det sker blandt andet ved delvis nedlukning og genoplukning allerede efter en måned.

Tabellen nedenfor sammenfatter konsekvenserne, jævnfør rapporten, af i alt fire strategier inklusiv en hypotetisk strategi, hvor myndighederne intet gør for at standse epidemien (stejl kurve).

Strategi Slå ned, og hold nede Slå ned Brems Ingenting/uden kostbare smitteværn
Genåbning begynder om 6 måneder 3 måneder Nu Aldrig lukket
Smittetryk 0,9 0,9 1,3 2,4
Covid-19-patienter i intensivbehandling 329 547 21.600 44.700
Covid-19-sygehusomkostninger i milliarder norske kroner <1 <1 25 52
Coronarelaterede dødsfald 199 317 12.400 47.600
BNP-tab ved lukning, opgjort i 12 måneder fra lukning begynder i milliarder norske kroner 168 til 186 102 til 110 64 til 68 Ikke opgjort
Samlet BNP-tab ved coronakrisen (epidemi plus lukning) over ti år (2020 til 2030) i milliarder norske kroner 1.290 539 485 Ikke opgjort

En "slå-ned" strategi vurderes at kunne holde smittetrykket under 1. Det vil i deres analyse betyde meget få smittede og dermed næsten ingen covid-19-patienter med behov for intensivbehandling, som igen betyder næsten ingen sygehusomkostninger og coronarelaterede dødsfald.

Til gengæld belaster strategiens lange nedlukning norsk økonomi svarende til BNP tab på godt 100 milliarder norske kroner over 12 måneder ved tre måneders lukning og 168 til 186 milliarder norske kroner ved seks måneders nedlukning. De langsigtede økonomiske tab over ti år vil løbe op i 0,5 til 1,5 billioner norske kroner for norsk økonomi.

En "brems"-strategi vil afbøde coronaepidemien, således at den spredes over en længere tidsperiode ved at smittetrykket reduceres til omkring 1,3.

Men mange smittes og antallet af covid-19-patienter som skal på intensivbehandling i Norge vil over hele epidemien nå op på 21.600 patienter til en behandlingspris på i alt 25 milliarder norske kroner.

Og 12.400 nordmænd vil dø af eller med covid-19. Til gengæld er økonomibelastningen mindre, 64 til 68 milliarder norske kroner på kort sigt og knap 0,5 billion målt over ti år.

Strategien "ingenting af gøre" er hypotetisk og sættes op for at vurdere de værst tænkelige sundhedskonsekvenser. Og de er store. 44.700 nordmænd vil få behov for intensivbehandling til en samlet pris af 52 milliarder norske kroner, og 47.600 nordmænd vil dø.

Eksperterne har ikke beregnet BNP tab ved denne strategi, men det skal ikke forstås sådan, at der ikke vil være omkostninger for norsk nationaløkonomi ved bare at lade epidemien rase igennem.

De svære afvejninger sat på formel
Hvordan afvejer man så de forskellige omkostninger i form af sygdomsbyrde og økonomi rapporteret i tabellen? De norske eksperter foreslår en cost-benefit analyse, hvor hvert corona-relateret dødsfald prissættes til 35 millioner norske kroner.

Det er den værdi, som det norske finansministerium anbefaler for et statistisk liv. Det danske finansministerium har præcis samme værdisætning, blot i danske kroner.  

Hvis en kort "slå-ned" lykkes så godt som i ekspertgruppens analyse, så reddes (47.600-317.000) nordmænd fra at dø, og, hvis det kan opfattes som reddede statistiske liv, svarer det i cost-benefit-logikken til 1.655 milliarder norske kroner, og hertil skal lægges sparede 52 milliarder norske kroner for hospitalerne. Omkostningen er godt 100 milliarder norske kroner på kort sigt.

"Slå ned"-strategien giver således økonomisk god mening på foreliggende datagrundlag. Tilsvarende er "brems"-strategien, som redder (47.600-12.400) nordmænd fra at dø, også økonomisk "god" i forhold til ingenting at gøre. Men "slå ned"-strategien er økonomisk bedre end "brems"-strategien. Igen vurderet på datagrundlaget fremlagt i rapporten.

Eksperter omregner til leveår
Men, vil nogen indvende, 80 procent af de døde er 80 år eller deromkring, og der er relativt få yngre. Okay, siger de norske eksperter så pragmatisk, så omregner vi til leveår. De antager, at restlevetid blandt de døde ville have været syv år i gennemsnit.

Den norske værdi for et statistisk leveår er 1,4 millioner norske kroner, præcis som i Danmark, hvor den blot er målt i danske kroner og dermed 33 procent højere. Dermed bliver den effektive værdi per coronadødsfald 3,5 gange mindre og cost-benefit tilsvarende mindre favorabel. Benefits er dog stadig større end omkostninger i deres cost-benefit-analyse.

Man kunne også sætte cost-effectiveness-analyser op. Her udregnes omkostningerne per vundet (eventuelt kvalitetsjusteret) leveår ved en given intervention i forhold til noget andet, eventuelt "ingenting at gøre".

For eksempel den korte "slå ned"-strategi versus (det hypotetiske alternativ) "ingenting at gøre" ville betyde omkostninger på 106 milliarder norske kroner i BNP tab grundet coronaindsatsen, men 52 milliarder sparede hospitalsomkostninger og 330.981 vundne leveår og dermed en gennemsnitspris på 163.000 norske kroner per vundet leveår. Det er ikke en høj pris.

Afvejninger kan sættes på formler
"Slå-ned" i forhold til "brems"-strategien vil give en omkostningstæller med (106-66) milliarder norske højere BNP-tab, men 25 milliarder sparede hospitalsomkostninger. I nævneren har vi 84.581 vundne leveår, så gennemsnitsprisen bliver 177.345 norske kroner per vundet leveår. Og det er heller ikke en høj pris.

De svære afvejninger kan således sættes på forskellige formler. Ikke for at videnskabeliggøre dem eller få dem til at se mere eksakte ud, end de er. Men for at systematisere afvejningerne og dermed understøtte beslutningerne.

Ovenstående er kuvertberegninger gjort for at eksemplificere tankegangen i de ofte ret omfattende analyser. Her vil stokastisk og systematisk usikkerhed også indgå.

Læseren ser således let fra ovenstående beregninger, hvor følsomme de er for selv små ændringer i dødsfald i de forskellige strategier.

Og da de norske eksperter skrev for en måned siden, var der ikke antiviral medicin som for eksempel Remdesivir, som nu er betinget frigivet til klinisk brug i USA.

Usikre regnestykker er nødvendige
Ved gennemlæsning af den norske rapport mindes man hele tiden om, at økonomi og epidemiologi langt fra er eksakte videnskaber. Sådan ville det også være i en dansk coronarapport om sundhed og økonomi og afvejninger herimellem.

Det skal man være klar over. På nuværende tidspunkt i epidemien er der så mange biologiske, epidemiologiske, adfærdsmæssige og økonomiske faktorer, som er dårligt og usikkert beskrevne, at konsekvensberegninger om smittespredning og dermed forbundne sygdomsbyrde og økonomi bliver meget usikre.

Men alternativet er vigtige samfundsbeslutninger baseret på mavefornemmelser. Og datagrundlaget forbedres dag for dag. Fordelen ved den norske udredning og sammensætning er dens bredde.

Der er epidemiologi. Der er makroøkonomi. Der er bidrag fra specielle samfundssektorer. Der er sundhedsøkonomi med kompetencer om de vanskelige afvejninger.

Efter færdiggørelse af dette indlæg blev vi i fredags oplyst om, at der er nedsat en makroøkonomigruppe, som skal understøtte fase to af genåbningen.

Makroøkonomi er vigtigt, men det er også vigtigt at sikre sig de tværgående perspektiver med både sundhed og økonomi og deres afvejning mod hinanden.

Forrige artikel Overlæge: Ny teststrategi er voldsomt begrænset af kapacitetsproblemer Overlæge: Ny teststrategi er voldsomt begrænset af kapacitetsproblemer Næste artikel Magistrene: Lad ikke spirende forsker­talenter i stikken under coronakrisen Magistrene: Lad ikke spirende forsker­talenter i stikken under coronakrisen