Specialpsykolog: Psykologer skal ikke have behandleransvaret i sengeliggende psykiatri

Af Ane-Kristine West Klemmensen
Autoriseret psykolog, specialpsykolog i psykiatri og specialist i psykopatologi

Som specialpsykolog i Psykiatriens Centrale Visitation i Region Hovedstaden har jeg med både nysgerrighed og bekymring fulgt de seneste ugers indædte fagpolitiske diskussion om, hvorvidt specialpsykologer i psykiatrien bør tildeles et overordnet patientansvar på linje med lægerne.

Diskussionen opstår i kølvandet på Dansk Psykolog Forenings udspil til en ny psykiatriplan, der gør op med det eksisterende magthierarki i Hospitalspsykiatrien og påpeger nødvendigheden af en radikal kulturændring, der starter på Christiansborg.

Lisbeth Lintz Christensen, formand for Foreningen af Speciallæger og Overlægeforeningen, har i en replik fastholdt, at psykologer grundet blandt andet manglende kompetencer til at opdage, når symptomer skyldes fysisk sygdom, ikke skal have behandlingsansvar af hensyn til patientsikkerheden.

Formand for Dansk Psykolog Forening Eva Secher Mathiasen har opponeret og henvist til lovgivningen i Norge, hvor psykologer og psykiatere arbejder på lige fod i Hospitalspsykiatrien, og insisterer derfor på, at specialpsykologer sagtens kan varetage behandlingsansvaret – også i sengepsykiatrien.

Det undrer mig, at ingen af parterne har anlagt det faglige – snarere end fagpolitiske – synspunkt, at tildeling af et overordnet behandlingsansvar i Hospitalspsykiatrien bør afhænge af, hvad patienten fejler, og i hvilken grad han er ramt af sin sygdom.

Mange af de patienter, der indlægges i psykiatrien, har alvorlige psykiske sygdomme, ikke helt sjældent med underliggende fysiske årsager, eller også lider de af samtidige fysiske sygdomme, der komplicerer både udredningen og behandlingen af den psykiske sygdom.

Ane-Kristine West Klemmensen
Specialpsykolog i psykiatri

Patienter skal visiteres rigtigt
Fra min arbejdsplads Psykiatriens Centrale Visitation visiteres alle henvisninger på patienter til ambulant behandling i Region Hovedstadens Psykiatri.

Visitationen foretages administrativt eller ved klinisk afklarende samtale hos sygeplejerske, speciallæge eller specialpsykolog og har især til formål at sikre lige adgang til behandling for patienter, der fejler det samme og i samme grad.

Som styringsværktøj i beslutningsprocessen bruger vi en målgruppeafgrænsning, der med baggrund i patientens diagnose vurderer sygdommens sværhedgrad samt graden af det eventuelle ledsagende funktionstab socialt.

Forudgående behandlingsforsøg i den såkaldte primærsektor, hos for eksempel egen læge eller privatpraktiserende psykiater eller psykolog, kan også spille ind, men sygdommens art og sværhedsgrad er det væsentligste.

Kun de middelsvære og svære tilstande hører til Hospitalspsykiatriens sekundære sektor, mens de lette og moderate psykiske lidelser skal behandles i primærsektoren.

Hvis patienten er så syg, at den henvisende læge vurderer, at der er behov for indlæggelse, skal patienten ikke visiteres via Den Centrale Visitation, men ses direkte på modtageafsnittet efter aftale med det psykiatriske center.

Det er godt at spørge læger til råds om medicin
En vigtig funktion for Den Centrale Visitation er også at afsøge og fastholde grænsefladen til primærsektoren i et sundhedsvæsen, der i disse år er under massivt pres på alle leder og kanter, og hvor man i dag kan tilbydes ambulant hospitalspsykiatrisk behandling i såkaldte pakkeforløb for et spektrum af ikke-psykotiske lidelser som for eksempel angst, OCD, depression og visse former for personlighedsforstyrrelser, forudsat at lidelserne er af tilstrækkelig sværhedsgrad og ofte også nedsætter patientens funktionsevne.

En del af disse lidelser er næppe egentlige nervesygdomme i klassisk medicinsk forstand. Og som hovedregel er samtidige fysiske sygdomme hos disse patienter af sekundær karakter.

Behandlingen er også ofte psykoterapeutisk forankret, og det er varierende, om patienten har gavn af og tilbydes medicin. I de ambulante psykiatriske klinikker, der varetager disse pakkeforløb, ville specialpsykologen sagtens kunne have det overordnede behandlingsansvar, såfremt man indrettede sig anderledes organisatorisk.

Det har man allerede gjort i Den Centrale Visitation, der netop visiterer patienter til ambulant behandling. Her arbejder jeg på lige fod med speciallægen i forhold til både diagnosticering og visitationsbeslutning.

Som specialpsykolog i voksenpsykiatri kan jeg tilbyde den ambulante psykiatriske patient en udredning på samme niveau som speciallægen. Det er en del af min uddannelse at kunne netop det, og heldigvis anerkendes specialpsykologers kvalifikationer inden for diagnosticering, visitation og behandling af psykiske lidelser i stadig større grad – også af lægerne.

Alligevel er jeg glad for at have en erfaren psykiater og overlæge at spørge til råds, når jeg af og til i mit arbejde støder på komplekse psykiatriske symptomer, fysisk sygdom eller medicinreaktioner, som en psykolog ikke har nogen kvalificeret mening om.

I sengepsykiatrien skal lægerne have ansvaret
Helt anderledes vanskeligt forholder det sig med de patienter, der indlægges i sengepsykiatrien, ikke mindst på lukkede sengeafsnit.

Der kan selvfølgelig være tale om mennesker, der er fysisk raske i alt væsentligt, og som har fået belastningsudløste reaktioner som følge af svære livsomstændigheder, der giver sig udslag i påtrængende selvmordstanker.

Men mange af de patienter, der indlægges i psykiatrien, har alvorlige psykiske sygdomme, ikke helt sjældent med underliggende fysiske årsager, eller også lider de af samtidige fysiske sygdomme, der komplicerer både udredningen og behandlingen af den psykiske sygdom.

Den psykiske sygdom kan også i sig selv true patientens fysiske helbred.

Der er den maniske patient, der næsten ikke har sovet en hel uge og slider fodsålerne i stykker af bare ophidselse og er i risiko for at kollapse; den forstenede depressive patient, der stort set er holdt op med at spise og drikke, og som oplever at have tabt alle sine følelser og evnen til at tænke.

Der er patienten, som indlægges med diffuse psykotiske symptomer og forandringer i personlighed og adfærd, der kan skyldes uopdaget hjernebetændelse, sclerose eller kræft, der har bredt sig. For ikke at nævne den patient, der indlægges til afrusning med følgevirkninger af svært alkoholmisbrug.

I alle disse tilfælde – og en psykiater vil med sin lægefaglige viden netop kunne nævne og forklare mange flere! – slår specialpsykologens specifikke viden om psykisk sygdom ikke til i patientens primære udredning og behandling.

Både speciallæger og specialpsykologer i hospitalspsykiatrien er som led i deres uddannelse oplært i det såkaldte diagnostiske hierarki, der indebærer, at organiske (fysiske og stof- og medicinudløste) årsager skal udelukkes, før psykisk sygdom kan diagnosticeres.

Forskellen er imidlertid, at kun lægen har kompetencen til at udrede organisk sygdom. Derfor går det heller ikke an i sengepsykiatrien, hvor patienterne ofte er "globalt" syge, at bytte om på rollerne og lade specialpsykologen ordinere en speciallæge alt efter et psykologfagligt skøn, sådan som Eva Secher Mathiasen foreslår. For det skøn kan netop kun foretages med tilstrækkelig sikkerhed af en læge.

Akademisk viden om fysiske sygdomme og deres behandling indgår slet ikke i kandidatuddannelsen i psykologi og heller ikke i efteruddannelsen til specialpsykolog i psykiatri.

Det skal gøres attraktivt at være speciallæge i psykiatri
Uddannelsen til specialpsykolog raffinerer, træner og formaliserer derimod en række kompetencer specifikt omkring diagnosticering og psykologisk behandling af psykiske lidelser, som den kliniske psykolog allerede besidder en viden om – faktisk som den eneste akademiske faggruppe – helt fra grunduddannelsen på universitetet. Foruden viden om normalpsykologiske fænomener og en række andre grene inden for psykologien som videnskab.

Kompetencen til diagnosticering og behandling af psykiske lidelser deles imidlertid af speciallægen i psykiatri, der efter endt lægeuddannelse har specialiseret sig i psykiske sygdomme og deres behandling – både medicinsk og af og til psykoterapeutisk.

Således er der et overlap mellem de to faggrupper i forhold til viden omkring psykiske sygdomme, men ikke et overlap af viden om normalpsykologien eller om fysiske sygdomme. Her skilles vandene. Det skal vi respektere.

For især de indlagte og mest syge patienters skyld bør man derfor i stedet bestræbe sig politisk på at gøre speciallægeuddannelsen som psykiater mere attraktiv. For den uddannelse kan være livreddende!

Jeg har meget svært ved at forestille mig, at tildeling af det overordnede behandlingsansvar i Norge slet ikke skeler til, hvad patienten i grunden fejler, og i hvilket regi patienten behandles. Men det er da kun glædeligt, hvis de norske patienter i sengepsykiatrien er mindre syge end de danske...