Vismandsrapporten offentliggjort

Resumeet er inddelt i følgende afsnit:
- Konjunkturvurdering og aktuel økonomisk politik, kapitel I
- Sundhed - udgifter og finansiering, kapitel II

Konjunkturvurdering
Dansk økonomi blev ligesom resten af verden sidste år ramt af det største økonomiske tilbageslag siden anden verdenskrig.

Faldet i dansk BNP blev indledt allerede i begyndelsen af 2008, og nedturen startede dermed tidligere i Danmark end i de fleste øvrige lande. Faldet har samtidigt været større i Danmark. En del af baggrunden for det større fald er, at kapacitetspresset i dansk økonomi var meget højt i 2007 og 2008, og at der dermed allerede inden krisen var lagt op til meget lave vækstrater i Danmark.

BNP faldt kraftigt i andet halvår af 2008, og faldet fortsatte med forøget styrke i første halvår 2009. De store fald betyder, at BNP i andet kvartal ligger ikke mindre end 7 pct. under niveauet på samme tid sidste år. Trods de markante fald i produktionen er der tegn på, at bunden er ved at være nået.

Faldet i industriproduktionen er ophørt og faldet i det private forbrug aftaget. Samtidig har både erhvervslivets og forbrugernes forventninger til fremtiden bevæget sig i positiv retning, og den mere positive stemning har også vist sig på aktiemarkedet, hvor kurserne er steget med omkring 50 pct. siden marts måned.

I udlandet er der tilsvarende og endda tydeligere tegn på, at bunden er nået, og i flere lande, herunder Tyskland, var der positiv vækst i andet kvartal. Der er således udsigt til fremgang for dansk økonomi fra et meget lavt udgangspunkt. Der er dog adskillige årsager til at forvente, at opsvinget bliver relativt svagt, og at det varer flere år, før den danske produktion er oppe på det samme niveau som før krisen.

Et væsentligt argument for at forvente et relativt "forkølet" opsving i Danmark er, at husholdningerne har lidt betydelige formuetab blandt andet som følge af faldende boligpriser. Den lavere formue og udsigten til stigende ledighed vil trække i retning af et fortsat lavt forbrug, på trods af at der er udsigt til en betragtelig stigning i den disponible indkomst.

Et andet forhold, der kan trække i retning af at dæmpe fremgangen, er, at de offentlige budgetter i udlandet ligesom i Danmark er kraftigt forværret. Der er derfor behov for konsolidering af de offentlige finanser, og i takt med at konjunktursituationen normaliseres, må der forventes finanspolitiske stramninger i udlandet.

Disse stramninger vil bidrage til at dæmpe væksten på Danmarks eksportmarkeder de kommende år. Selvom forholdene i den finansielle sektor er delvist normaliserede, står den finansielle sektor med et betydeligt konsolideringsbehov oven på de store tab, sektoren har lidt under krisen. Dette vil lægge en dæmper på udlånsvæksten og dermed aktivitetsstigningen.

Afdæmpningen af udlånsvæksten vil sandsynligvis blive forstærket af strammere regulering af den finansielle sektor, f.eks. i form af skærpede internationale krav til bankernes kapital. Endelig må der imødeses en normalisering af pengepolitikken, i takt med at konjunktursituationen normaliseres. Dette vil på lidt længere sigt indebære stigende renter og en opstramning af bankernes mulighed for at trække likviditet i centralbankerne.

Som nævnt faldt BNP fra andet kvartal 2008 til andet kvartal 2009 med ikke mindre end 7 pct. På baggrund af en forventning om en svag, men dog positiv vækst startende i andet halvår ventes BNP i 2009 at falde med ca. 4¾ pct. i forhold til 2008. Der er tale om tilbagegang i alle dele af den private efterspørgsel.

Bag faldet i BNP ligger således et kraftigt fald i det private forbrug (på næsten 5 pct.), et større fald i eksporten (på godt 10 pct.) og et endnu større fald i investeringerne (på godt 15 pct.).

Faldet i forbruget i år sker på trods af en stigning i den disponible indkomst, der blandt andet skyldes skattelettelserne og udbetalingen af SP-midlerne. Også i 2010 vil skattelettelserne bidrage til en stigning i den disponible indkomst og dermed forbruget. I modsat retning trækker, at forbrugskvoten ventes at falde i lyset af en mærkbar stigning i ledigheden og fortsat faldende boligpriser.

Forbruget ventes således kun at vokse med ca. 1¾ pct. i 2010. Boligmarkedet er præget af stilstand med faldende priser, stigende liggetider og markant fald i byggeaktiviteten. Boligpriserne kom i løbet af højkonjunkturen op på et uholdbart højt niveau, og huspriserne er allerede faldet næsten 20 pct. siden toppen i 2007.

I lyset af udsigten til en fortsat stigning i ledigheden vurderes det, at boligpriserne vil falde yderligere med ca. 5 pct. fra 2009 til 2010. Fra 2011 ventes boligpriserne at stige igen. Erhvervsinvesteringerne er allerede faldet markant i lyset af de dårlige afsætningsmuligheder, og der forventes et yderligere fald i 2010. Et kraftigt fald i lagerinvesteringerne i første halvår af 2009 trækker BNP ned med ca. 1 pct.point, mens en normalisering af lagersituationen bidrager med ca. ¾ pct.point til væksten i 2010.

Såvel import som eksport er faldet markant som følge af krisen i dansk og international økonomi. Importen vurderes at falde ca. 12 pct. i 2009, og eksporten ventes at falde ca. 10 pct. Dermed holder udviklingen i nettoeksporten hånden under den danske produktion. Det større fald i importen skal blandt andet ses som et resultat af, at importkvoten som følge af højt kapacitetspres var steget ekstraordinært meget under højkonjunkturen.

Faldet i eksporten ventes at ophøre og blive vendt til en stigning allerede i andet halvår 2009. En række internationale institutioner har opjusteret deres skøn for den internationale vækst, og det skønnes, at væksten i de lande, der aftager dansk eksport, efter et fald på næsten 4 pct. i 2009 bliver ca. 1¼ pct. i 2010, stigende til næsten 3½ pct. i 2012.

Det markante fald i produktionen er ikke slået ud i et tilsvarende fald i beskæftigelsen. Produktiviteten er således faldet yderligere oven på faldene de seneste år. Samlet vurderes timeproduktiviteten i de private byerhverv at være faldet med mere end 5 pct. siden 2006, og produktivitetsniveauet vurderes i 2009 at ligge omkring 7½ pct. under det trendmæssige niveau.

Dette meget store produktivitetsefterslæb indebærer, at der kan imødeses meget høje produktivitetsstigninger i de kommende år. Det betyder også, at selvom der forventes positiv og tiltagende vækst de kommende år, vil beskæftigelsen formentlig fortsætte med at falde i hvert fald frem til 2011. Det samlede beskæftigelsesfald fra 2008 til 2011 skønnes at blive på ca. 160.000 personer.

Faldet i beskæftigelsen ventes ikke at slå fuldt igennem på den registrerede ledighed. Dette skyldes, at de dårligere beskæftigelsesudsigter slår ud i et konjunkturbetinget fald i arbejdsstyrken. Det ventes, at arbejdsløsheden stiger til ca. 170.000 personer i 2011, hvilket er en stigning på næsten 125.000 i forhold til den historisk lave ledighed i sommeren 2008.

Lønstigningerne er allerede aftaget i lyset af den stigende ledighed. Det forventes, at lønstigningstakten vil holde sig i omegnen af 2½ pct. i de kommende år. Selvom dette er lavt i historisk sammenhæng, indebærer det en fortsat forringelse af lønkonkurrenceevnen.

De dårlige konjunkturer har bidraget til at forværre de offentlige finanser markant. Et overskud på 60 mia. kr. i 2008 ventes således vendt til et underskud på omkring 90 mia. kr. i 2010. Bag denne forværring ligger først og fremmest et konjunkturbetinget fald i skatteindtægterne og en stigning i udgifterne til overførsler til ledige. Hertil kommer aktive lempelser af finanspolitikken i form af skattelettelser og øgede udgifter på ca. 45 mia. kr.

Aktuel økonomisk politik
Finanspolitikken i 2009 bidrager bl.a. gennem øget offentligt forbrug og investeringer samt skattelettelser til at mindske de realøkonomiske konsekvenser af krisen. Den allerede planlagte finanspolitik for næste år indebærer lempelser for ca. 20 mia. kr., hvilket skønnes at øge væksten i 2010 med ca. ½ pct.point (den såkaldte finanseffekt).

Hovedparten af lempelsen stammer fra skattereformen, der er underfinansieret på kort sigt. Desuden indebærer sommerens kommuneaftaler en ekstraordinær stigning i kommunernes udgifter til investeringer. Endelig indeholder finanslovsforslaget for 2010 bl.a. en fremrykning af initiativer i aftalen om grøn transportpolitik.

På baggrund af udsigten til et langvarigt og dybt konjunkturtilbageslag vurderer formandskabet, at det vil være hensigtsmæssigt med en finanspolitisk stimulans af økonomien ud over det allerede planlagte. Konkret anbefales en yderligere finanspolitisk lempelse på mindst ½ pct.point, sådan at aktivitetsvirkningen næste år kommer op på niveau med den i 2009.

En ekstra aktivitetsvirkning på ½ pct.point kan eksempelvis opnås ved en yderligere stigning i de offentlige investeringer på ca. 10 mia. kr. Beregningerne i afsnit I.8 viser, at en lempelse i denne størrelsesorden ikke vil forhindre, at ledigheden stiger mærkbart op over det niveau, der kan forventes i en normal konjunktursituation, selv ikke hvis opsvinget bliver noget kraftigere end forventet i prognosen. Hvis det omvendt går værre end forventet i prognosen, kan det vise sig at være direkte skadeligt ikke at lempe yderligere.

En aktiv finanspolitik kan modvirke tendensen til en langvarig stigning i ledigheden og derved reducere risikoen for, at den høje ledighed bider sig fast og medfører en lavere strukturel beskæftigelse.

Det er en afgørende forudsætning for den anbefalede lempelse, at ligeså vel som der bør lempes i en krise, skal der strammes i en højkonjunktur. Det er derfor væsentligt, at udgiftsniveauet ikke forhøjes permanent.

Ønsket om midlertidighed i indsatsen taler for fremrykning af allerede planlagte initiativer, f.eks. offentlige investeringer og vedligeholdelsesarbejder, frem for nye initiativer.

Jo mere der lempes nu, jo større er behovet for konsolidering af de offentlige finanser senere. Er der tale om en decideret fremrykning af allerede planlagte initiativer, kommer den efterfølgende stramning principielt automatisk, og den varige belastning af de offentlige finanser er beskeden.

Den løbende tilrettelæggelse af finanspolitikken indebærer ofte en afvejning mellem kortsigtede hensyn til konjunktursituationen og langsigtede hensyn til holdbare offentlige finanser. Formandskabet anbefaler en tosidet strategi, hvor den kortsigtede finanspolitik tilrettelægges ud fra den aktuelle konjunktursituation, og hvor strukturreformer bidrager til at sikre en holdbar udvikling i de offentlige finanser.

Langsigtede udfordringer bør således ikke hindre brug af aktiv finanspolitik for at mildne krisens konsekvenser, ligesom et konjunkturtilbageslag ikke må stå i vejen for beslutning af nødvendige strukturreformer.

Med udgangen af næste år skønnes den offentlige bruttogæld at blive omkring 700 mia. kr., hvilket er ca. 200 mia. kr. større end vurderet i konvergensprogrammet fra december 2008, som er den seneste opdatering af 2015-planen.1

Den væsentligste årsag til den højere gæld er den dårligere konjunkturudvikling, men skattelettelser og høj vækst i det offentlige forbrug har også bidraget. Det vil blive yderst

vanskeligt at nå tilbage på sporet for gældsafviklingen inden

2015, da det vil kræve en uhensigtsmæssig opstramning af

finanspolitikken de kommende år. De krav om strukturreformer,

som inden krisen blev stillet for at sikre den finanspolitiske

holdbarhed, er blevet skærpet væsentligt af udsigten

til en højere gæld end forudsat i den opdaterede 2015-

plan.

Behovet for en ny mellemfristet plan er således tydeligt. En

sådan plan bør baseres på en opdateret beregning af holdbarhedsproblemet,

der tager højde for de stigende sundhedsudgifter,

jf. kapitel II. Planen bør indeholde konkrete

anvisninger på, hvordan udfordringerne for den finanspolitiske

holdbarhed kan imødegås gennem strukturreformer på

arbejdsmarkedet og i relation til tilbagetrækningsalderen.

En ny plan bør indeholde en ophævelse af de resterende

elementer af skattestoppets nominalprincip for at styrke

holdbarheden og forhindre en skævvridning af skattestrukturen.

Tiltag, der kan sikre overholdelse af målsætningerne

på uddannelses- og klimaområdet, bør også indgå som en

integreret del af planen. De nødvendige strukturreformer

bør vedtages snarest muligt, men kan udfærdiges med

gradvis indfasning, så effekterne indtræffer, efterhånden

som konjunktursituationen forventeligt normaliseres.

En ny mellemfristet plan bør også indeholde en samlet

offentlig investeringsplan. De offentlige investeringer er

både et vigtigt instrument i konjunkturpolitikken og en vigtig

del af strukturpolitikken, idet f.eks. infrastrukturinvesteringer

kan have væsentlig indflydelse på produktiviteten i

den private og den offentlige sektor. I dag findes statslige

investeringsplaner inden for en række enkeltområder, men

1) I de nævnte tal er effekten på den offentlige bruttogæld af

der foretages ikke en systematisk prioritering af de offentlige

investeringer på tværs af sektorer. En samlet offentlig

investeringsplan vil kunne bidrage til denne prioritering og

samtidig forbedre mulighederne for at fremrykke eller udskyde

offentlige investeringer afhængigt af konjunktursituationen.

En investeringsplan vil endvidere bidrage til at sikre

en hensigtsmæssig prioritering mellem offentligt forbrug

og forskellige offentlige investeringer.

De seneste års konjunkturudsving illustrerer behovet for at

sikre en mere stabil udvikling på boligmarkedet. Udsvingene

i boligpriserne, der har været kraftigere i Danmark end i

mange andre lande, har bidraget til at forstærke udsvingene

i boligbyggeri og privat forbrug. Indførelsen af skattestoppets

nominalprincip har fjernet en vigtig stabiliserende

mekanisme i samfundsøkonomien. Fastfrysningen har således

reduceret den effektive skattesats, i takt med at boligpriserne

steg. Tilsvarende ville boligprisfaldet under den

nuværende lavkonjunktur have udløst et fald i ejendomsværdiskatten

og dermed have dæmpet prisfaldet, hvis man

havde bevaret princippet om, at ejendomsværdiskatten

beregnes af den aktuelle ejendomsværdi.

Forårets skattereform fastholdt imidlertid nominalprincippet

for ejendomsværdiskatten. For at styrke holdbarheden og

sikre en mere stabil konjunkturudvikling anbefales det at

genindføre princippet om, at ejendomsværdiskatten beregnes

af den aktuelle ejendomsvurdering. Af hensyn til konjunktursituationen

bør en genindførelse af indekseringen af

ejendomsværdiskatten kombineres med en nedsættelse af

ejendomsværdiskatteprocenten, så det samlede provenu ikke

øges på kort sigt. De store prisudsving på boligmarkedet gør

det også naturligt at indføre en skat på realiserede boligkapitalgevinster.

En sådan skat kan udformes, så den ikke

Arbejdsmarkedskommissionen har fremlagt en række

forslag til at forbedre de offentlige finanser gennem en øget

strukturel beskæftigelse. Med Arbejdsmarkedskommissionens

gennemgang af mulige finansieringskilder er det

endnu en gang blevet understreget, at en senere tilbagetrækning

fra arbejdsmarkedet er essentiel for at sikre en langtidsholdbar

udvikling på de offentlige finanser. Formandskabet

bakker op om, at det er ønskeligt med reformer på

efterløns- og dagpengeområdet. Jo hurtigere der aftales

reformer, jo bedre.

I tråd med tidligere anbefalinger fra formandskabet foreslår

Arbejdsmarkedskommissionen en afkortning af dagpengeperioden.

Kommissionen foreslår en dagpengeperiode på to

år, der kan forlænges med op til to gange et halvt år i perioder

med høj ledighed. Forlængelsen af dagpengeperioden

gælder kun for ledige, der er tæt på at miste dagpengeretten,

hvilket sikrer, at tilskyndelsen til at finde et arbejde for

ledige, der kun har været arbejdsløse i relativt kort tid,

bliver betydeligt større end med den nuværende lange

dagpengeperiode. Den skitserede ændring af dagpengereglerne

vil naturligt kun gælde for nyledige, hvilket indebærer,

at den kortere dagpengeperiode reelt først kan træde i kraft

tidligst i 2012. I nærværende prognose skønnes ledigheden

(inkl. aktiverede) at nå op på ca. 8 pct. af arbejdsstyrken,

hvilket ville udløse ½ års forlængelse af dagpengeperioden,

hvis de skitserede regler havde været gældende.

De seneste år med kraftig stigning i beskæftigelsen har

bragt mange personer, som før kun havde en spinkel tilknytning

til arbejdsmarkedet, i arbejde. Det er vigtigt, at

disse personer ikke mister tilknytningen til arbejdsmarkedet

i den nuværende beskæftigelsesnedgang, da der om få år

sandsynligvis igen vil være brug for alle ressourcer. Derfor

bør den aktive arbejdsmarkedspolitik i den nuværende

situation i særlig grad målrettes ledige med svag tilknytning

til arbejdsmarkedet.

Som tidligere dokumenteret bidrager uddannelsesaktivering

i almindelighed ikke til at skaffe arbejdsløse i beskæftigelse,

jf. bl.a. Dansk Økonomi, forår 2007. En nyere undersøgelse

fra Arbejdsmarkedskommissionen bekræfter dette resultat.

Disse resultater tyder på, at der bør satses på arbejdsmarkedsnær

aktivering, også i uddannelsesaktiveringen, og

her primært ved brug af mulighederne i det eksisterende

voksen- og efteruddannelsessystem. Det er vigtigt, at indsatsen

fokuseres, så effekten i form af overgang til og

fastholdelse af beskæftigelse bliver størst mulig.

indsats i form af et intensivt kontaktforløb (møder med

jobkonsulent hver eller hver anden uge) er den mest effektive

metode til hurtigt at bringe ledige tilbage i selvforsørgelse.

Derfor er det uheldigt, at der gives større statslig

refusion til kommunerne for ledige, som er i aktivering, end

for ledige, som visiteres til intensive kontaktforløb. Jobcentrenes

incitamenter bør i højere grad end i dag indrettes, så

de tilskynder til at anvende de mest effektive instrumenter

Sundhedsloven har til formål at sikre let og lige adgang til

sundhedsydelser for alle. Der er bred politisk accept af

denne målsætning. Et velfungerende sundhedssystem er

derfor en central del af velfærdssamfundet.

Knap 1⁄10 af det danske samfunds produktion bruges til at

forebygge, behandle eller afhjælpe sygdom. De samlede

private og offentlige sundhedsudgifter udgjorde en nogenlunde

konstant andel af BNP fra 1970'erne til 1990'erne,

men fra 2000 har udgifterne udvist en mærkbar stigning.

Stigningen i sundhedsudgifterne siden 2000 skal ses i

sammenhæng med et gradvist skifte fra et udpræget rammestyret

hospitalsvæsen til et system, der i højere grad fokuserer

på at undgå ventetid til behandling. Et sådant system er i

højere grad drevet af efterspørgsel efter sundhedsydelser.

Dette har sammen med øget politisk fokus på området været

med til at øge sundhedsudgifterne.

Stigende sundhedsudgifter skal ikke nødvendigvis ses som

et problem. Det kan afspejle, at befolkningen lægger mere

vægt på et godt sundhedsvæsen i takt med, at velstanden

stiger. Når der alligevel er grund til at fokusere på sundhedsområdet,

skyldes det, at fortsat stigende offentlige

sundhedsudgifter i forhold til BNP vil udgøre et langsigtet

finansieringsproblem, der kræver skattestigninger eller

anden finansiering.

Årsagerne til sundhedsudgifternes stigende andel af BNP

kan opdeles i henholdsvis demografiske og ikkedemografiske

effekter. De demografiske effekter skyldes

dels forskelle i generationernes størrelse og dels en stigende

restlevetid blandt ældre. I de kommende år vil de store

efterkrigsårgange nå en alder, hvor de i stigende grad vil

trække på sundhedsvæsenet. Samtidig falder antallet af

personer i arbejdsstyrken, og dermed reduceres væksten i

BNP. Herudover forventes en forsat stigning i restlevetiden

for ældre, der betyder, at en stadigt stigende andel af befolkningen

vil tilhøre de aldersklasser, der traditionelt har

høje sundhedsudgifter.

Sundhedsudgifternes sammensætning på individniveau er

analyseret med henblik på at vurdere betydningen af alder

på den ene side og restlevetid på den anden. Analysens

resultat er, at en betydelig del af sundhedsudgifterne i de

sidste leveår ikke afhænger af alder, men af restlevetiden.

Disse sundhedsudgifter betegnes terminaludgifter. Terminaludgifterne

udskydes til en højere alder, når levetiden

stiger. Dermed bliver stigningen i sundhedsudgifterne som

følge af forlænget levetid ikke så stor, som stigningen i

antallet af ældre umiddelbart tilsiger, hvilket ofte benævnes

"sund" aldring. Analyser i kapitlet viser, at sund aldring

reducerer væksten i sundhedsudgifterne som følge af forlænget

levetid til knap halvdelen af, hvad der ville have

været tilfældet uden sund aldring. Dette reducerer det demografiske

bidrag til væksten i sundhedsudgifterne.

Udover de demografiske effekter forventes sundhedsudgifterne

pr. person også forsat at stige hurtigere end velstanden.

Den voksende velstand indebærer, at en større andel af

velstanden bliver brugt på sundhedsydelser. Dette svarer til

det billede, der klart tegner sig på tværs af lande og over tid.

I løbet af de sidste 15 år har der i Danmark været en mervækst

i sundhedsudgifterne pr. person i forhold til den

generelle indkomstvækst på 0,3 - 0,4 pct. pr. år. Ses kun på

de sidste 10 år har mervæksten været over 1 pct. pr. år,

hvilket blandt andet kan ses i sammenhæng med skiftet fra

et rammestyret til et mere efterspørgselsdrevet hospitalsvæsen.

I de kommende årtier forventes kombinationen af den

demografiske udvikling og en fortsat - men begrænset -

merstigning i sundhedsudgifterne pr. person i en given alder

at føre til en betydelig vækst i de offentlige sundhedsudgifter.

Hvis mervæksten i sundhedsudgifterne kan holdes nede

på 0,3 pct. pr. år, og der tages højde for sund aldring, vil de

offentlige sundhedsudgifter stige fra knap 7 pct. af BNP i

2009 til knap 10 pct. af BNP i 2050. Den samlede stigning i

sundhedsudgifternes andel af BNP på 3 pct.point frem mod

2050 fordeler sig med ca. 2 pct.point som skyldes demografiske

faktorer og 1 pct.point som skyldes mervæksten. Hvis

mervæksten i sundhedsudgifterne bliver 0,6 pct. pr. år, vil

de offentlige sundhedsudgifter vokse til at udgøre 11 pct. af

BNP i 2050, og mervæksten komme i dette tilfælde til at stå

for 2 pct.point af væksten i sundhedsudgifternes andel af

BNP.

På det lange sigt fører tendensen til sund aldring og velfærdsreformens

indeksering af efterløns- og folkepensionsalder

til, at de offentlige sundhedsudgifters andel af BNP

ikke påvirkes af stigninger i restlevetiden for ældre. Fortsat

mervækst i sundhedsudgifterne fører på den anden side til,

at sundhedsudgifternes andel af BNP vil være fortsat stigende.

Derfor vil en forlængelse af den hidtidige udvikling i

mervæksten betyde, at sundhedsudgifterne vil udgøre en

meget stor udfordring i forhold til finansieringen af de

offentlige udgifter, hvis sundhedsudgifterne skal vedblive at

være skattefinansieret.

Et alternativ til skattefinansiering er tvungne private forsikringer.

En omlægning af finansieringen vil dog ikke begrænse

udgiftsstigningen, og det vil samtidig indebære en

risiko for forøgede administrationsomkostninger til opkrævning

af præmier for sundhedsforsikringer i tillæg til

den allerede eksisterende skatteopkrævning. En sådan

finansieringsomlægning kan heller ikke forventes at føre til

en større effektivitet i sundhedssektoren. Det giver således

ikke et mere effektivt marked at have (tvungne) private

sundhedsforsikringer frem for et skattefinansieret sundhedssystem.

Det skyldes, at såvel patienter som læger har de

samme incitamentsproblemer under de to systemer. Patienter

vil i begge systemer efterspørge flere ydelser, end hvis

de selv skal betale direkte, og lægen vil ikke i nogen af

systemerne have tilstrækkelige incitamenter til at begrænse

behandlingsomfanget.

Der kan dog være en forskel med hensyn til forvridningsog

fordelingseffekter. I lande, hvor finansieringen af sundhedsudgifterne

er baseret på tvungne forsikringsordninger,

er præmien typisk afhængig af indkomsten, idet der dog er

en maksimal betaling. De fordelingsmæssige virkninger ved

at finansiere sundhedsudgifter ved skatter er sandsynligvis

anderledes som følge af progressionselementerne i skattesystemet.

Da der næppe er forskel på incitamentsvirkningen af

en proportional skat og et indkomstafhængigt tvungent

forsikringsbidrag, er der således en traditionel afvejning af

progressionens fordelingsvirkninger over for dens effektivitetseffekter.

Den nuværende skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte

sundhedsforsikringer svarer til statsstøtte, da det generelle

princip i skattelovgivningen er, at alle former for aflønning

af arbejdskraften er skattepligtig hos lønmodtageren. Skattesubsidiering

kunne evt. forsvares, hvis forsikringerne

finansierer sundhedsydelser, der alternativt ville blive stillet

gratis til rådighed af det offentlige. Det er vanskeligt at

afgøre, i hvilket omfang det offentlige evt. sparer penge i

kraft af de private sundhedsforsikringer. Det står imidlertid

klart, at sundhedsforsikringerne dækker en række ydelser,

som ikke er en del af det offentlige tilbud, og hvor der

derfor ikke er en offentlig besparelse. På denne baggrund,

og fordi sundhedsforsikringerne som nævnt er problematiske

i forhold til målsætningen om lige adgang til sundhedsvæsenet,

foreslås det at afskaffe skattefritagelsen for private

sundhedsforsikringer. Det kan forbedre de offentlige finanser

med op til ca. 1 mia. kr. årligt, jf. De Økonomiske Råd

(2008).

En mulighed for at imødegå de stigende sundhedsudgifter er

at øge effektiviteten i sundhedssektoren gennem konkurrenceudsættelse

af hospitalsydelser. Konkurrenceudsættelse er

lettest, hvor ydelsen er veldefineret og ikke er specialiseret

eller ekstraordinært kapitalintensiv. Det peger i første

omgang på plejeintensive forløb og planlagte basiskirurgiske

indgreb. Konkurrencestyrelsen har vurderet, at planlagte

kirurgiske indgreb i alt udgjorde 13 pct. af de samlede

hospitalsudgifter i 2003. For de øvrige sundhedsudgifter kan

en barriere for konkurrenceudsættelse være nødvendigheden

af et stort beredskab samt dyrt udstyr eller høj lægefaglig

specialisering, som hver for sig kan medføre stordriftsfordele.

Områder, der er karakteriseret ved disse forhold vurderes

ikke at være egnet til konkurrenceudsættelse.

Et tiltag, der bl.a. har haft til formål at øge effektiviteten, er

indførelsen af frie og det udvidede frie sygehusvalg, hvor

det frie sygehusvalg giver patienter ret til at vælge at blive

behandlet på et offentligt sygehus i en anden region, hvis

det har kapacitet hertil. Det udvidede frie sygehusvalg giver

patienter ret til at vælge at blive behandlet på et privathospital,

hvis behandlingen ikke kan ske inden for en måned. Det

udvidede frie sygehusvalg blev i 2007 anvendt af ca. 43.000

personer, hvilket svarer til ca. 13 pct. af de berettigede.

Udvidet frit sygehusvalg blev især anvendt i forbindelse

med basiskirurgiske indgreb. Blandt de berettigede er det

især de yngre, de uddannede og personer med relativ høj

disponibel indkomst, der gør brug af tilbuddet.

Det frie og udvidede frie sygehusvalg lægger pres på de

respektive regioner, fordi de ofte skal betale en højere pris

for behandling, hvis patienten vælger et andet hospital end

regionens egne. Frit-valgsordningerne giver regionen incitamenter

til at tilbyde sygehusydelser af høj kvalitet og til at

sikre høj udnyttelse af kapaciteten på egne hospitaler og

eventuelt at udvide kapaciteten for at kunne tilbyde behandling

inden for en måned.

Det frie og det udvidede frie sygehusvalg medfører dog ikke

direkte incitamenter for de offentlige og private sygehuse til

at øge omkostningseffektiviteten. Dette skyldes, at priserne

på behandlingerne ikke konkurrenceudsættes. En egentlig

konkurrenceudsættelse sker kun, hvis regionerne beslutter

sig for at udbyde behandlinger i licitation, inden det udvidede

frie sygehusvalg træder i kraft for patienten.

Fremme af effektiviteten i sygehusvæsenet kan ske gennem

konkurrenceudsættelse på de områder, der vurderes egnede

til konkurrenceudsættelse. Konkurrenceudsættelsen indebærer

en afvejning i forhold til patientens frie valg. Hvis kun

de mest effektive og dermed billigste udbydere gives adgang

til at udføre behandlinger, bliver det frie valg begrænset.

Hvis patienterne på den anden side skal have et stort

antal behandlingssteder at vælge imellem, fås en svagere

effekt af konkurrenceudsættelsen, fordi behandlingsstederne

ikke konkurrerer på prisen. For at sikre tilstrækkelig konkurrence

kan der således være behov for en lovændring, der

giver regionerne mulighed for at begrænse det udvidede frie

sygehusvalg.

En mulighed for at afveje hensynet til frit valg mod hensynet

til konkurrence kan være at gennemføre såkaldte rammeudbud.

I et rammeudbud giver potentielle leverandør

tilbud på pligten, men ikke retten, til at udføre et antal af en

given behandling. Det giver regionerne mulighed for at

vælge et større antal udbydere, fordi man ikke er forpligtet

til at efterspørge et givet antal behandlinger. Regionen kan

således vælge at tilbyde en rammeaftale til en række af de

bedste og billigste leverandører, mens ineffektive leverandører

vælges fra - eventuelt under hensyntagen til, at der

skal være en geografisk dækning.

Rammeudbud indebærer, at leverandører, der har en rammeaftale,

bærer omkostningerne ved det usikre behandlingsomfang.

Det må forventes at indebære højere udbudspriser

i forhold til et udbud, hvor behandlingsomfanget er

garanteret. Udbud med garanteret behandlingsomfang er

derfor billigere, men indebærer, at regionen bærer den fulde

risiko ved udsving i mængden af behandlinger.

Man kan derfor med fordel søge at kombinere de forventeligt

billigere udbud, hvor leverandøren garanteres et fast

antal behandlinger inden for en aftalt periode, med de

rammeudbud, som forventes at være dyrere, fordi producenten

ikke kender produktionsomfanget. Kombinationen af

udbud med garanteret behandlingsomfang til givne leverandører

og rammeudbud giver regionen rimelig mulighed for

at leve op til det garanterede behandlingsomfang og samtidig

i et vist omfang etablere et frit og et udvidet frit sygehusvalg.

De offentligt ejede hospitaler og andre institutioner bør

deltage i udbuddet for at øge deres tilskyndelse til at effektivisere

behandlingen.

Kommunerne medfinansierer regionernes udgifter til sundhed.

Formålet med den kommunale medfinansiering er at

give kommunerne incitament til at øge den forebyggende

indsats. Den nuværende takststruktur er dog ikke i tilstræk-

kelig grad målrettet mod at øge incitamenterne til at forebygge

behandlinger i sundhedsvæsnet. Det kommunale

grundbidrag, der er et fast beløb pr. indbygger, giver ingen

incitamenter til at iværksætte forebyggende foranstaltninger

og bør erstattes af statslig finansiering. Da det er forbundet

med administrative omkostninger at have en kommunal

medfinansiering, bør denne koncentreres på områder, hvor

kommunerne reelt har mulighed for at påvirke de samlede

udgifter. Selv ved en mere hensigtsmæssig tilrettelæggelse

af den kommunale medfinansiering kan der dog kun forventes

ret begrænsede besparelser på sundhedsudgifterne.

I Danmark finansieres ca. 15 pct. af sundhedsudgifterne af

brugerbetaling. Brugerbetalingen ligger først og fremmest

på ydelser fra tandlæger og fysioterapeuter samt køb af

medicin, mens der ikke er brugerbetaling på f.eks. besøg på

skadestue og mad på hospital, som det er tilfældet i de andre

nordiske lande. Koncentrationen af brugerbetalingen på

nogle få sundhedsydelser er næppe hensigtsmæssig. Brugerbetalingen

bør spredes ud på flere sundhedsydelser for at

mindske den forvridende virkning på forbruget af udvalgte

sundhedsydelser. Det vil sige, at brugerbetalingen bør

reduceres på nogle områder og øges eller indføres på andre.

Ved at sprede brugerbetalingen ud på flere sundhedsydelser

kunne brugerbetaling også anvendes til at regulere efterspørgslen

efter andre typer af sundhedsydelser end medicin,

tandlæge og fysioterapi.

Alt i alt vil effektivisering i produktionen af sundhedsydelser

og mulighederne for alternativ finansiering ved øgede

private forsikringer og/eller brugerbetaling formentlig kun

bidrage i begrænset omfang til finansieringen af de samlede

sundhedsydelser, hvis den nuværende målsætning om let og

lige adgang for alle til sundhedsydelser af høj kvalitet

fastholdes.

Udgangspunktet for vurderingen af sundhedsudgifternes

betydning for det langsigtede offentlige finansieringsbehov

er en realistisk fremskrivning af sundhedsudgifterne på

basis af den seneste historiske udvikling og de estimerede

effekter på sundhedsudgifterne af sund aldring. Forudsættes

de seneste 15 års mervækst i sundhedsudgifterne fastholdt i

resten af dette århundrede, vil det selv under hensyntagen til

sund aldring give anledning til et finanspolitisk holdbarhedsproblem

på 3,0 pct. af BNP. For at finansiere de fremtidige

offentlige udgifter kræves en permanent forbedring af

den offentlige saldo på 3,0 pct. af BNP, hvilket svarer til 54

mia. kr. i 2009 niveau.

Hvis man i stedet antager en fremtidig mervækst på 0,6 pct.

om året - hvilket er væsentligt under de seneste års mervækst

- fås et holdbarhedsproblem på 5,7 pct. af BNP

svarende til ca. 102 mia. kr.

Der er derfor ikke tvivl om, at sundhedsudgifterne er den

enkeltpost på det offentlige budget, som potentielt kan give

anledning til det største finansieringsproblem og derved

sætte den finanspolitiske holdbarhed under pres. Der er

derfor behov for særlige budgetmekanismer på dette område.

En løsning, hvor strukturreformer, der sikrer permanente

forbedringer i de årlige offentlige nettoindtægter, gennemføres

indenfor de nærmest kommende år og anvendes til

finansieringen af de gradvist stigende sundhedsudgifter, er

næppe hensigtsmæssig eller realistisk. Reformerne skal

være meget markante og indebære en forbedring af holdbarheden,

der er ca. 10 gange så stor som den netop gennemførte

skattereform, hvis en mervækst på 0,3 pct. om året

i resten af århundredet skal finansieres ved reformerne.

Herudover vil sådanne reformer indebære en meget stor

omfordeling fra nuværende generationer til fremtidige, fordi

det vil tage omkring 75 år, før stigningen i sundhedsudgifterne

bliver af samme omfang som den nødvendige årlige

forbedring af det offentlige budget. Strategien vil derfor

indebære en meget betydelig offentlig opsparing.

Da stigningen i sundhedsudgifterne kommer gradvist, er det

naturligt at overveje en finansiering, som også indebærer en

gradvis stigning i indtægterne efterhånden som de større

udgifter viser sig. Dette kan gøres ved at indføre et sundhedsbidrag.

Som led i den skattereform, der træder i kraft

fra 2010, vil det nuværende sundhedsbidrag gradvis blive

udfaset og erstattet af en stigning i den statslige bundskat.

Som en modifikation af denne del af skattereformen foreslås

i stedet, at der udskrives et øremærket statsligt sundhedsbidrag,

der har samme grundlag som den statslige bundskat,

og som fastsættes således, at det forventede provenu nøjagtigt

modsvarer de offentlige sundhedsudgifter. Sundhedsbidragssatsen

justeres årligt, således at den hvert år dækker de

budgetterede offentlige sundhedsudgifter for det kommende

finansår.

Sundhedsskatten sikrer, at den forventede fremtidige stigning

i sundhedsudgifterne ikke underminerer den finanspolitiske

holdbarhed. Samtidig indebærer den løbende justering

af skatten i takt med udviklingen i sundhedsudgifterne,

at fremtidige stigninger i sundhedssektorens serviceniveau

finansieres af de generationer, der vil nyde godt af serviceforbedringerne.

Dermed undgås, at stigningen i sundhedsudgifternes

andel af BNP forbliver ufinansieret og fører til

en opbygning af en større statsgæld med det resultat, at

fremtidige generationer vil komme til at betale for en del af

de serviceforbedringer, der kommer nulevende generationer

til gode.

Indføres en sundhedsskat, hvor stigninger i skatten finansierer

alle merudgiftsstigninger i sundhedssektoren, uanset om

disse er demografisk eller ikke-demografisk bestemt, vil det

løse den del af det finanspolitiske holdbarhedsproblem som

hidrører fra sundhedsudgifterne. Med de anvendte beregningsforudsætninger

indebærer dette også en løsning af det

samlede finanspolitiske holdbarhedsproblem.

På grund af den langsomme indfasning af den i 2006 vedtagne

velfærdsreform vil de store årgange, der trækker sig

tilbage i løbet af det næste årti, kun i begrænset omfang

bidrage til at finansiere den demografisk betingede stigning

i sundhedsudgifterne, der kan imødeses frem mod 2030. Det

betyder, at sundhedsbidraget skal stige gradvist med i alt

knap 2,75 pct.point frem til 2030. Herefter aftager væksten i

den nødvendige skattestigning, således at den nødvendige

stigning i sundhedsbidraget de næste 20 år er 1,75 pct.point

til i alt 4,5 pct.point i 2050.

Den betydelige stigning i sundhedsbidraget illustrerer det

politiske dilemma, som finansieringen af de fremtidige

sundhedsudgifter giver anledning til. En (ekstrem) mulighed

er, at politikerne sikrer en stram udgiftsstyring, der holder

sundhedsudgifternes andel af BNP på det nuværende niveau

- og altså indebærer en lavere vækst i sundhedsudgifterne

pr. person i en given alder end den generelle indkomstudvikling.

Hermed kan der opnås finanspolitisk holdbarhed

uden skattestigninger eller strukturreformer.

En mindre radikal mulighed er, at lade sundhedsudgifterne

stige i takt med den almindelige indkomstudvikling og det

demografiske træk givet ved årgangseffekter og effekten af

stigende levetid korrigeret for sund aldring. Dette svarer

nogenlunde til de anvendte forudsætninger i Danmarks

konvergensprogram. Denne udvikling i sundhedsudgifterne

forudsætter imidlertid en markant stramning af udgiftsstyringen.

En sådan stramning er næppe realistisk med den

nuværende fokus på hurtig behandling. Selv hvis stramningen

kan gennemføres vil der være behov for enten en permanent

stigning beskatningen eller strukturreformer til at

finansiere stigningen i sundhedsudgifternes andel af BNP.

Det skyldes de store ældreårgange og stigningen i restlevetid,

og selvom der er korrigeret for sund aldring.

En forsættelse af de seneste års sundhedspolitiske linie

indebærer, at sundhedsudgifterne pr. person stiger mere end

indkomsten i økonomien. I dette tilfælde er der behov for

enten gradvise besparelser på andre udgiftsposter, gradvist

øgede skattestigninger (f.eks. ved en gradvis stigning i det

foreslåede sundhedsbidrag) eller gradvist mere omfattende

reformer, som øger arbejdsudbuddet og dermed skattegrundlaget.

Selvom en gradvis stigning af sundhedsbidraget til dækning

af merstigningen i sundhedsudgifterne principielt er tilstrækkelig

til at løse holdbarhedsproblemet, betyder det

ikke, at argumentet for strukturreformer bortfalder. Strukturreformer,

der gradvist øger arbejdsudbuddet, vil betyde,

at der bliver mulighed for at imødegå stigningerne i skattetrykket

og derved reducere de forvridningstab, som de

højere marginalskatter, der følger af sundhedsbidraget, giver

anledning til.

• Afskaffelse af skattefrihed for sundhedsforsikringer
• Indførelse af konkurrenceudsættelse af sundhedsydelser

på udvalgte områder ved gennemførelse af

rammeudbud, hvor også offentlige hospitaler deltager

• Omlægning af kommunal medfinansiering så den

alene finder sted, hvor kommunerne har mulighed

for at reagere på den økonomiske tilskyndelse

• Omlægning af brugerbetaling inden for den nuværende

totale ramme. Dvs. reduktion af brugerbetaling

på eksisterende områder og indførelse af brugerbetaling

på andre

• Indførelse af et øremærket statsligt sundhedsbidrag,

der fastlægges, så det sikrer finansieringen af de

forventede sundhedsudgifter i samme periode.

Kilde: Det Økonomiske Råd