Professor: Hvornår skal man udrulle telemedicinske løsninger?

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor ved Syddansk Universitet og Aalborg Universitet

Det hurtige svar på spørgsmålet lyder: Når der er videnskabelig evidens for de sundhedsmæssige virkninger, fx hurtigere sårheling, bedre kontrolleret sukkersyge og KOL eller bedre overlevelse; når sikkerhed og bivirkninger findes acceptable, uden at der dog er facitliste herfor; når meromkostningerne ved det nye sammenlignet med det eksisterende findes rimelige – igen uden en egentlig facitliste.

Der er mange men’er
Men hvad med forhold som egen viden om sygdom og mestring af sygdommen i hverdagen?

Det er helt sikkert vigtigt, rigtig meget endda, men det skulle jo helst også give sig udslag i bedre sundhed sammenlignet med en situation uden telemedicin.

Bedre viden om og mestring af problemer med fx diabetisk fodsår skulle jo helst give sig udslag i hurtigere sårheling i gruppen med telemedicin sammenlignet med gruppen uden denne mulighed.

Hvad med brugertilfredshed og brugertryghed eller for den sags skyld medarbejdertilfredshed?

Rider man frit i luften på en hvid akademisk hest, hvis de opstillede krav skal være opfyldt før rutinemæssig ibrugtagning af telemedicin?

Kjeld Møller Pedersen
Professor ved Syddansk Universitet og Aalborg Universitet

Det er ubetinget relevant og vigtigt, men bør have en dokumenteret sundhedsmæssig effekt som forudsætning: Tilfredshed og tryghed uden positiv sundhedsmæs­sig effekt og fornuftig økonomi er vel ikke nok til at begrunde indførelse? Hertil kommer vigtige praktiske spørgs­mål som implementering, organisatoriske ændringer og organisatorisk forankring m.m.

Og spørgsmålet om den nødvendige IT-arkitektur m.m. skal også medtænkes, men er i sagens natur en forudsætning for alt det foregående. Arbejdet med og valget af Open Tele som platform forekommer at være et godt valg.

Gad vide, om det ville holde i DR2 Detektor?
I Den nationale handlingsplan for udbredelse af Telemedicin fra 2012 hedder det, at telemedicin ikke adskiller sig fra andre medicinske teknologier og derfor på samme måde må gennemgå en Medicinsk Teknologivurdering (MTV). Ved markante ændringer af processer og praksis vil det kræve en evaluering efter MAST-modellen (Model for ASsessment of Telemedicine), som er en udvidet MTV-model.

Er der så lavet MTV af de telemedicinske løsninger, som er vedtaget til national udrulning i Danmark: KOL og kroniske sår?

Svaret er nej, selvom det rimeligvis skal noteres, at Tele Care Nord-projektet både har haft en sund videnskabelig tilgang og har medtænkt mange relevante forhold. I lidt mindre grad gælder det også for projektet om Klinisk Integreret Hjemmemonitorering, KIH.

Rider man frit i luften på en hvid akademisk hest, hvis de opstillede krav skal være opfyldt før rutinemæssig ibrugtagning af telemedicin? Det kan ikke udelukkes, men alligevel … Prøv at læse begrundelsen for udrulningen af den telemedicinske KOL-løsning (Digitaliseringsstyrelsens hjemmeside 2015):

”Forberedelsen af landsdækkende udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL har været undervejs siden 2011. Erfaringerne viser, at telemedicinsk hjemmemonitorering øger livskvaliteten for borgere med KOL, fordi borgeren oplever øget tryghed og bliver i stand til selv at handle på forværringer i sygdomstilstanden. Desuden opdages forværringer tidligere og dermed undgås akutte indlæggelser, som er både belastende og udmattende for den enkelte og omkostningsfulde for samfundet.

Derfor er regeringen, KL og Danske Regioner enige om, at telemedicinsk hjemmemonitorering nu skal være et tilbud til alle relevante borgere med KOL over hele landet.”  

Gad vide om alle sætningerne ville holde til en tur i DR2's Detektor-vridemaskine?

Kærlighed gør blind
Det første spørgsmål, der melder sig, er: Hvilke erfaringer refereres der til? Er det alene Tele Care Nord-projektet og gruppen med svær KOL – eller også NetKol, som var en del af projektet om Klinisk Integreret Hjemmemonitorering, KIH, hvor økonomiopgørelsen viste meromkostninger for målgruppen for telemedicin, som var patienter med svær KOL, i modsætning til Tele Care Nord, hvor der var en økonomisk nettogevinst for gruppen med svær KOL (Gold 3-sværhedsgraden), men ikke for alle KOL-patienter i forsøget.

Her, som i mange andre tilfælde, kan forkærlighed for en bestemt løsningsmodel gøre blind for modstridende resultater – på danglish hedder det vist ’cherry picking’.

Hvis man tog den opdaterede business case-model for KOL for relevant dokumentation (Business Case for national udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL, maj 2015) ser man, at der alene henvises til erfaringer fra to projekter: Tele Care Nord og NetKol.

De gode erfaringer indskrænkes altså til to – med delvist modstridende resultater. Det er set før i verdenshistorien og må ikke handlingslamme, men burde man så ikke have været mindre skråsikker bl.a. vedrørende økonomien, der i business casen viste et negativt resultat?

Klare svar efterlyses
Et andet mere praktisk spørgsmål drejer sig om identificering af målgruppen for den nationale udrulning, som vel må være personer med svær KOL i den forstand, det er afgrænset i de to projekter. Hvem skal afgøre dette, og hvordan styres det?

Når man ser på medicin, er der et fænomen, der hedder ’off label’, dvs. brug af en medicin til noget, som den ikke er godkendt til. Det er svært at styre og kan føre til, at det tilbydes personer, som ikke har gavn af det.

I Altinget: velfærdsteknologi sagde en medarbejder fra Digitaliseringsstyrelsen den 17. marts 2016: ”Det er vigtigt at pointere, at de anbefalinger, projektet afslutningsvist vil ende ud med, er vejledende, og at det er kommuner og regioner, der beslutter, hvilke patienter de vil tilbyde telemedicinsk hjemmemonitorering”.

Hvis den nationale udrulning af sårheling var blevet underkastet ovenstående ikke særligt kritiske vurdering, skulle en række lamper i det mindste lyse gult. Læs fx den videnskabelige artikel om diabetisk fodsår (Rasmussen et al: A Randomized Controlled Trial Comparing Telemedical and Standard Outpatient Monitoring of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2015;38:1723–1729).

Med andre ord: Har vi klare svar på, hvornår man nationalt skal udrulle telemedicinske løsninger?