Organisationer i opråb: Ingen mor skal finde sin datter livløs på et bosted

DEBAT: På et bosted fandt en mor sin døde datter, som var syg i en uge op til, at hun blev fundet livløs. Sagen vidner om, at noget er helt galt, mener fire organisationer.

Af Thorkild Olesen, Knud Kristensen, Inge Kristensen og Torben Klitmøller Hollmann
Formand for Danske Handicaporganisationer, formand for Sind, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed og formand for FOA's social- og sundhedssektor

En mor fandt i maj sin datter død på hendes bosted i Odense. Hun led af skizofreni og havde været syg i en uge op til, at hun blev fundet livløs. Det er dybt tragisk, og vi sender vores tanker til familien.

Sagen vidner om, at noget er gået galt. Ifølge TV 2/Fyn er der tilsyneladende ikke blevet fulgt op på symptomer på livsfare hos kvinden, som kan skyldes hendes medicin.

Af patientjournalen fremgår, at hun havde haft kvalme, kastet op og ikke hentede sin aftensmad, men alligevel blev der ikke tilkaldt en læge.

Indlægssedlen til medicinen siger netop, at disse sygdomstegn kan være tegn på livsfare.

Tragisk sag har vakt opsigt
Styrelsen for Patientsikkerhed er gået ind i sagen og vil komme på et såkaldt reaktivt tilsynsbesøg her i september.

Sagen i Odense er dybt tragisk og har vakt opsigt, men er desværre ikke et enestående tilfælde.

Sidste år var Styrelsen for Patientsikkerhed på tilsynsbesøg på 136 bosteder. For 36 bosteder – svarende til 28 procent – udløste besøget et påbud. Der er problemer med sundhedsindsatsen på bostederne og med håndteringen af medicin.

I januar hørte vi også om alvorlige problemer med medicin på et bosted for børn og unge i Gentofte.

Medicinfejl skaber ulighed i sundhed
Mennesker med handicap på bosteder slås med store helbredsproblemer oven i deres fysiske, kognitive eller psykiske handicap. Mange dør for tidligt. Mennesker med udviklingshæmning og alvorlige psykiske lidelser dør 15 til 20 år før andre mennesker.

Beboerne anvender meget medicin – ofte flere lægemidler samtidig. Det er en af udfordringerne. Der er meget medicin at holde styr på og mange bivirkninger at holde øje med.

Medicinfejl udgør generelt godt 75.000 af de rapporterede utilsigtede hændelser i kommunerne. Det er en af de faktorer, der medfører mange indlæggelser og genindlæggelser på sygehuse. Fejl i medicinhåndtering kan være fatale. Det er også med til at skabe stor ulighed i sundhed.

Vi skylder beboerne at løfte kvalitet og patientsikkerhed. 

Den gode nyhed er, at man kan løfte kvaliteten i medicinhåndteringen. Projektet 'I sikre hænder' havde deltagelse af en række bosteder. Med gode resultater til følge og et fald i antallet af medicinfejl. Et enkelt bosted kom op på 963 dage uden medicinfejl.

Det handler blandt andet om at sikre inddragelse af beboerne, undervisning af personalet i medicinhåndtering og skabe sikre fysiske rammer. Sikre og robuste arbejdsgange er helt afgørende for medicin- og patientsikkerheden

De gode erfaringer fra 'I sikre hænder' bør udbredes til alle bosteder. Det er en af løsningerne.

Nødvendigt med samlet handlingsplan
Men årsagerne til uligheden i sundhed for beboerne er mange. Et løft af medicinhåndteringen skal suppleres af andre indsatser. Vi mener, det er nødvendigt med en samlet handlingsplan for området.

For det første bør der indføres faglige standarder for de sundhedsmæssige indsatser på bostederne. Det skal ske for at sikre en høj, ensartet kvalitet i hele landet.

For det andet er der et stort problem med sygdom, der overses eller opdages for sent. Beboerne kommer for sent – eller slet ikke – i behandling. Mange beboere er ikke i stand til at opsøge læge eller andre sundhedstilbud, som eksempelvis forebyggende undersøgelse som kræftscreeninger, af sig selv.

En af løsningerne er at indføre tilbud om regelmæssige sundhedstjek hos egen praktiserende læge. Et sådant tilbud giver mening fagligt set, fordi vi har med de allermest sårbare borgere at gøre.

Nogle steder er man allerede godt i gang. For eksempel på bostedet Tangkær i Region Midtjylland, hvor man har indført sundhedstjek med imponerende resultater. Beboerne bruger blandt andet mindre medicin, og antallet af indlæggelsesdage på psykiatriske afdelinger er også faldet.

Desuden skal de sundhedsmæssige kompetencer hos personalet på bostederne styrkes. De ansatte gør et stort stykke arbejde under svære vilkår. Men ofte mangler de viden og kompetencer, og ressourcerne er knappe. Derfor må der et løft til gennem efteruddannelse og gennem styrket tilknytning af sundhedsfagligt personale.

Regeringen har i forståelsespapiret med støttepartierne gjort lighed i sundhed til et prioriteret område. Det er vi glade for. Sagen fra Odense og flere andre sager vidner om, at der brug for at gøre noget for at løfte disse menneskers sundhed markant. 

Forrige artikel DF: Tillidskrisen på handicapområdet skal lappes med nyt rådgivende organ DF: Tillidskrisen på handicapområdet skal lappes med nyt rådgivende organ Næste artikel Forsker: Økonomiaftalen er et plaster på et åbent sår Forsker: Økonomiaftalen er et plaster på et åbent sår
  • Anmeld

    mitzie pitzner

    Flere hænder

    Det er en ganske ganske forfærdelig sag. Men intet kan gøres meget bedre, før området bliver tilført flere penge og man stopper den drastiske nedskæring i personalet på de enkelte bosteder.

EL øger pres på regeringen: Ikke ét satspuljeprojekt kan undværes

EL øger pres på regeringen: Ikke ét satspuljeprojekt kan undværes

SATSPULJE: Enhedslisten forlanger fuld finansiering af de satspuljeprojekter, der står til udløb i år. Og garantien skal falde allerede i regeringens finansloftsudspil, så de enkelte projekter ikke havner som brikker i forhandlingernes slutspil, lyder det fra støttepartiet.