Professor: Uholdbare evalueringer af telemedicin

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi

Telemedicin er en ny behandlingsform, der skal forstås og analyseres som sådan – uanset at nogle af teknologikomponenterne fortsat er under udvikling. Det er jo trods alt "hjemmebehandling".

Når man på sundhedsområdet overvejer nye behandlinger, bruger man ét af to stærkt beslægtede analyseredskaber: Omkostnings-effekt-analyse (se punkt 1 i faktaboks) og medicinsk teknologivurdering, MTV (se punkt 2 i faktaboks) for at vurdere sundhedsgevinst og økonomien ved det eksisterende sammenlignet med det nye. Jeg må desværre plage læseren med detaljer, fordi "praktiker-Danmark" synes at overse værktøjerne.

Simpel grundidé
MTV'en har indbygget en omkostnings-effekt-analyse, men medtager derudover et patientperspektiv, blandt andet etiske forhold, organisatoriske og implementeringsmæssige forhold.

Grundideen i begge analyseformer er simpel: Man sammenligner to alternativer, det nye og de nuværende, med hensyn til sundhedsmæssig gevinst og forskel i omkostninger. På den baggrund beregner man, hvad meromkostningerne er per ekstra kvalitetsjusteret leveår, for eksempel 300.000 kroner per ekstra leveår.

Analyserne udføres bedst af uafhængige analytikere på videnskabeligt grundlag – uden indblanding fra rekvirent. Dette er en udfordring, når der er stor politisk interesse og prestige involveret! Og hvor det næsten på forhånd er lovet, at det er en god ide – forført af business case-analyser. Skam få den, der tænker på telemedicin.

Analyserne laves enten parallelt med eller i forlængelse af afslutningen af forsøg, oftest lotteribaserede. Altså når der foreligger solid dokumentation for forbrug af ressourcer og sundhedsmæssig effekt.

KOL-patienter i det nordjyske 
I ”hjemmemonitorerings-projektet” anvendte man noget selvkonstrueret roderi. TeleCare Nord-projektet derimod har brugt omkostnings-effekt-analyse som en del af et ph.d.-projekt.

På tværs af alle KOL-patienterne i det nordjyske forsøg var omkostnings-effekt-resultatet, at ”der [var] en tendens til, at telemedicin giver anledning til en gevinst i kvalitetsjusterede leveår” - bemærk brugen af tendens – men ”at gevinsten i kvalitetsjusterede leveår er forbundet med ekstra omkostninger. Disse er opgjort til ca. 5.400 kroner ekstra per patient om året". Ankermanden bag analysen oplyste i november på Altinget, at prisen per vundet kvalitetsjusteret leveår var på 411.000 kroner. Dette har interessant nok ikke fået megen presseomtale, hvis overhovedet! Det var jo heller ikke en besparelse.

Ser man derimod på en undergruppe af KOL-patienter (nok Gold-gruppe 3 og højere), cirka 39 procent af deltagerne i forsøget, ændrer billedet sig – og det har til gengæld været omtalt i pressen – utvivlsomt stærkt promoveret af projektledelsen.

”For patienter med svær KOL er der således en tendens til, at man kan opnå kvalitetsjusterede leveår og samtidig opnå en besparelse i størrelsesorden 7.000 kroner årligt per patient i kommuner og region”. Meget tyder dog på en ulige fordeling af den samlede gevinst: merudgifter i kommunerne og besparelser i regionen. Det kan man dog ikke se i slutrapporten, som citeres her.

Smækfyldt med antagelser
Når dette skal omsættes i praksis, jævnfør nedenfor, bliver den helt store udfordring at identificere den KOL-gruppe, som forventeligt vil have gavn af telemedicin – og undgå glidning til grupper, hvor dette ikke er dokumenteret – en udfordring, der er kendt i det øvrige sundhedsvæsen.

Bastard-analysen ’business case’ (se punkt 3 i faktaboks) laves forud for et forsøg og er smækfyldt med antagelser – for ikke at sige ønsketænkning – man kender jo ikke resultaterne af forsøget. Metoden med det ’forjættende’ navn er oprindeligt udviklet til it-løsninger i staten og er bevidstløst overført til telemedicin.

Det teoretiske fundament er mindre end et figenblad. Formålet med analyserne har været at overbevise beslutningstagere om det nyttige i at bevilge forsøgspenge ved at opstille det som traditionelle investeringskalkuler – hvor man ser bort fra de sundhedsmæssige effekter.

Der er dog nu lavet en opfølgning på den oprindelige business case for KOL (se punkt 4 i faktaboks) – baseret på data fra TeleCare Nord og hjemmemonitorerings-projektet. Den viser, at der frem til 2020 er tale om meromkostninger på cirka 28 millioner kroner i den mest sandsynlige case – baseret på blandt andet oplysninger fra de nævnte to projekter. Altså på ingen måde besparelser. Vi "spares" for sammenligning med antagelserne i den oprindelige business case.

I overensstemmelse med business case-logikken anføres udokumenteret, at der er ”væsentlige kvalitative gevinster for borgere med KOL”.

Udbredelse til hele landet 
Baseret på i bedste fald en enkelt analyse, der dokumenterer besparelser – øvrige studier "glemmer" man – er der i økonomiaftalen for 2016 med KL og Danske Regioner aftalt, at ”KL og Danske Regioner er enige om en målsætning, der indebærer landsdækkende udbredelse af telemedicin for borgere med KOL inden udgangen af 2019. Såfremt fremdriften i tilvejebringelsen af de centrale forudsætninger giver anledning hertil, vil den aftalte målsætning blive drøftet.”

Og det hedder videre, at ”Der udmøntes 35,5 millioner kroner i 2016, 3,7 millioner kroner i 2017, 3,7 millioner kroner i 2018 og 4,1 millioner kroner i 2019 af de allerede reserverede statslige midler til udbredelse af telemedicin.

Midlerne anvendes til at tilvejebringe de nødvendige centrale forudsætninger for den lokale udbredelse og til samlet porteføljestyring og monitorering af udbredelsen. Øvrige udgifter afholdes lokalt. Primo 2016 beregnes en business case for initiativet. Vil nogen vædde på, hvad den kommer til at vise?