Professor emeritus: Et alternativ til KMF'en bør indeholde klare incitamenter for kommunerne

Den femte regel drejer sig om taksternes størrelse: Hvad er marginalomkostningerne ved en øget kommunal indsats sammenlignet med marginalomkostningerne på sygehusene? Der er to hensyn: Hvad er marginalomkostningerne på sygehuset, og hvad koster en substituerende indsats i kommunen.

Går denne ligning ikke op, kan ordningen meget let føre til en samlet stigning i sundhedsudgifterne: Den substituerende foranstaltning koster mere end marginalomkostningen på sygehuset. Det er ret enkelt at opstille regnestykker, der viser, at det langt fra altid hænger sammen. 

Tabere og få vindere 

Hvert år beregner man, hvad KMF vil beløbe sig til i det kommende år. I økonomiaftalen for 2024 mellem Danske Regioner og regeringen står der lakonisk, at det maksimale niveau for regional finansiering fra kommunal medfinansiering i form af aktivitetsbestemte bidrag udgør 20.983,0 millioner kroner i 2023. 

Og i økonomiaftalen med kommunerne står der, at regeringen har tilkendegivet, at den løbende afregning af den kommunale medfinansiering fastfryses i 2024 svarende til afregningsniveauet i 2023, og at der i forbindelse med efterreguleringen af KMF for 2022 inddrages et hensyn til, at kommuner med en høj budgettering af medfinansieringen ikke taber uforholdsmæssigt på ordningen.

En afskaffelse af ordningen er et nulsumsspil: Besparelsen i kommunerne skulle svare til de faktiske udgifter til KMF – og regionerne ville i stedet for KMF-indtægterne få pengene som bloktilskud fra staten.

Kjeld Møller Pedersen
Professor emeritus, SDU

Hvis KMF ingen effekt har, burde man jo afskaffe den – og der er så i princippet heller ikke behov for et alternativ, medmindre man kan udforme en ordning med forventede klare incitamenter. 

En afskaffelse af ordningen er et nulsumsspil: Besparelsen i kommunerne skulle svare til de faktiske udgifter til KMF – og regionerne ville i stedet for KMF-indtægterne få pengene som bloktilskud fra staten.

Men så enkelt er det desværre ikke, fordi KMF er blevet sovset ind i bloktilskud og mere, som vil skabe tabere og få vindere, hvis ordningen afskaffes på grund af, at bloktilskudformlen og faktiske KMF-udgifter ikke stemmer overens.

Det ville i øvrigt bidrage til de administrative besparelser, som både kommuner og regioner er blevet pålagt i økonomiaftalerne for 2024. Desværre vil vinder-taber-aspektet utvivlsomt stille sig i vejen for en afskaffelse, selv om der er tale om ’småbeløb’ i forhold til de samlede KFM-udgifter som det fremgår nedenfor. 

Kommuner over- og underkompenseres

Det såkaldte Finansieringsudvalg i Indenrigsministeriet offentliggjorde i 2013 rapporten ’Analyse af den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet’. Man interesserede sig alene for byrdefordelingen og ikke for, om ordningen havde haft de tilsigtede effekter. 

Kommunerne er hidtil blevet kompenseret over bloktilskuddet for udgifterne til medfinansiering af Sundhedsvæsenet. For at illustrere de byrdefordelingsmæssige virkninger for kommunerne lavede Finansieringsudvalget en beregning af virkningerne af, hvis kommunerne ikke havde denne udgift.

Mig bekendt er der ikke lavet nyere beregninger. Ved beregningerne er det forudsat, at det kommunale bloktilskud nedsættes svarende til bortfaldet af udgiften, og at det demografiske udgiftsbehov i udligningen justeres.

Hovedresultatet af fraværet af medfinansieringsudgiften og kompensation over bloktilskuddet ville i 2012 give et tab for kommunerne i regionerne Midtjylland og Nordjylland, mens kommunerne i de øvrige regioner ville vinde på det. Inden for den enkelte region vil der være nogle kommuner, som taber, mens andre vinder.

Det må med andre ord betyde, at bloktilskuddet over/underkompenserer nogle kommuner i forhold til de faktiske udgifter til KMF.

Omsat til menneskepenge ville kommunerne i Region Hovedstaden under ét have en gevinst på 212 millioner kroner i 2013, medens den samlede gevinst i Region Syddanmark ville være på knap 98 millioner kroner.

I region Sjælland viste beregningerne stort set balancen, medens de samlede tab i Region Nordjylland og Midtjylland ville beløb sig til henholdsvis 156 og 158 millioner kroner. Tallene skal holdes op mod budgetterede KMF-udgifter i 2013 på 19 milliarder kroner – i en vist forstand er tabene og gevinsterne ’småpenge’, men utvivlsomt nok til skabe debat.

To alternative modeller

Der vil naturligvis fortsat være interesse for alternativer til KMF, som giver kommunerne reelle incitamenter til at udvikle omkostningseffektive alternativer til regionale sundhedsydelser.

Udfordringen bliver dog mindst dobbelt. Dels at lave en ordning uden KMFs misforståede incitamentstænkning og som ikke øger de samlede sundhedsudgifter – det vil at udgifterne til kommunale tilbud bliver dyrere end de regionale sundhedsydelser, de sigter mod at erstatte. Dette skal mindst gælde på mellemlang sigt inden for tre til fem år.

Puljen i den regionale nærhedsfinansiering er på 1,7 milliarder kroner. Den burde øges til tre milliarder og deles mellem kommunerne og regionerne afhængig af graden af målopfyldelse.

Kjeld Møller Pedersen
Professor emeritus, SDU

Det er svært at komme på en model med samme grad af automatik som KMF.  I stedet bliver der tale om forsøgslignende ordninger med vægt på at vise, at den kommunale indsats kan påvirke forbruget af regionale sundhedsydelser.

Jeg skal ikke fortænke læseren i at tænke, at det er lidt fantasiløst, men vil udfordre dem: Hvad er jeres model, der lever op til de opstillede to krav? De to modeller nedenfor kan udmærket kombineres. 

Model 1: At der afsættes en ramme på op mod fem milliarder kroner over en treårig periode til kontrollerede storskalaforsøg med forebyggelse af sygehusindlæggelser. Der skal afprøves to til tre ret forskellige modeller og i alt fem til seks projekter. Der laves en parallel videnskabelig evaluering.

Model 2: At der afsættes op til en milliard om året som bonus til kommuner, der viser faldende antal forebyggelige hospitalsindlæggelser per 1000 borgere.

Dette forslag minder om nærhedsfinansieringen for regionerne, hvori der indgår tre umiddelbart relevante kriterier: Reduktion i antal sygehusforløb per borger, reduktion i sygehusaktivitet per kroniker – KOL og diabetes – og reduktion i andelen af somatiske indlæggelser, der fører til en akut genindlæggelse inden for 30 dage.

En variant af forslaget kunne være at lave en model for nærhedsfinansiering som på én og samme gang dækker både kommuner og region, fordi en virkeliggørelse af de nævnte kriterier selvsagt kræver både en indsats fra kommuner og regioner, herunder også de praktiserende læger – ikke bare den ene part.

Puljen i den regionale nærhedsfinansiering er på 1,7 milliarder kroner. Den burde så øges til tre milliarder og deles mellem kommunerne og regionerne afhængig af graden af målopfyldelse.

På denne måde vil kommunerne få et incitament til at udbygge de sygehusforebyggende foranstaltninger, og regionerne vil få et incitament til at dæmpe sygehusaktiviteten – og det er forhold, som de har mulighed for at påvirke.