Kjeld Møller Pedersen: Her er de løse ender i regionernes behandlingsråd

KRONIK: Danske Regioners model til et behandlingsråd er uklar, når det handler om, hvad der evalueres, valget af evalueringsmodel og analysekapaciteten, skriver sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen.

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi og -politik, Syddansk Universitet

Danske Regioners forslag til behandlingsråd er gennemarbejdet og tydeligvis inspireret af erfaringerne fra Medicinrådet, men der er naturligvis nogle hår i suppen, som det er værd at se nærmere på.

Nogle af hårene er større end andre. Hovedsynspunkter nedenfor er, at der er udfordringer vedrørende, hvad der evalueres og valg af evalueringsmodel, samt uklarhed om størrelse af sekretariat og dermed analysekapacitet.

Håbet er, at rådet blandt andet medvirker til at dæmpe omkostningspresset på sundhedsvæsenet ved at sikre indførelse af omkostningseffektive teknologier og apparatur, men der må advares mod overdrevne forventninger om store effekter på udgiftsudviklingen.

Dels fordi analysekapaciteten tilsyneladende vil være begrænset, dels fordi behandlingsrådets beslutninger er rådgivende anbefalinger, og i modsætning til Medicinrådet bliver det svært at følge op på, om anbefalingerne bliver fulgt.

Både hospitalsledelser, regioner og virksomheder kan foreslå evaluering af en sundhedsteknologi til behandlingsrådet, dog med den mærkværdige begrænsning, at for virksomhederne gælder, at de skal kunne sandsynliggøre, at deres indstillede teknologi ikke medfører meromkostninger for sundhedsvæsenet eller giver mindre kvalitet.

Med virksomheder tænkes især utvivlsomt på virksomheder, der producerer hjælpemidler eller behandlingsredskaber – under ét på nudansk: medical devices. Jeg håber, at der er tale om en tankesmutter, fordi meget få teknologier er omkostningsneutrale.

Formulering skaber forundring
Forundringen stiger med denne formulering: "Størstedelen af rådets evalueringer vil fokusere på at evaluere markedsført udstyr, devices og sundhedsteknologier".

Hvad betyder "markedsført" specielt i forhold til "sundhedsteknologier", som oftest dækker over nye behandlinger eller behandlingsmetoder og markedsført af hvem? 

Som eksempel på en tænkt virksomhedsindstilling kan man tage en flash-glukosemåler, der kan måle blodsukker hos diabetikere ved at scanne en sensor uden på huden i stedet for at skulle prikke hul på fingeren flere gange dagligt, og behandlingsredskabet patienter med type 1-diabetes mere velreguleret blodsukker og mindsker dermed sandsynligheden for følgesygdomme som nyresvigt, øjensygdom eller hjerte-kar-problemer.

Det vil sandsynligvis give en meromkostning på nok over 100 millioner kroner sammenlignet med almindelige blodsukkermålinger gennem priktest. Skal man derfor udelukke producenten fra at få det evalueret og samtidig risikere, at det gradvist alligevel bliver indført i stedet for en klar anbefaling?

Hertil kommer spørgsmålet, om der er tale om et hjælpemiddel eller et behandlingsredskab, hvilket blot sætter spørgsmålet om virksomhedsindstilling i endnu skarpere relief (se redegørelse og afgørelse vedrørende flashglukosemåler på www.ast.dk).

Bør behandling på Sjælland underkastes evaluering?
Antag nu i stedet, at en hospitalsledelse (eller mere realistisk: en afdelingsledelse) ønsker en ny behandling indført, for eksempel embolisering af prostata som et alternativ til de eksisterende behandlingstilbud for patienter med forstørret prostata – især den traditionelle kikkertoperation med udskrabning af prostata.

Med det nye indgreb kan læger via lysken komme ind i pulsårerne og blokere for blodforsyningen til prostata med "kugler," der består af kunstige mikropartikler på størrelse med sandkorn og er fremstillet af akryl og gelatine og får prostata til at skrumpe.

Her er det i givet fald tilsyneladende ikke et problem, at ibrugtagning kunne føre til meromkostninger i modsætning til flashglukosemåleren.

Ifølge Berlingske Tidende er der på et hospital i første omgang bevilget penge til at behandle 50 patienter om året, men på længere sigt er forventningen, at op imod 1.000 patienter på Sjælland vil kunne få gavn af behandlingen mod den meget udbredte lidelse.

Bør dette ikke også underkastes en evaluering, herunder de omkostningsmæssige konsekvenser?

Genovervej formulering om omkostninger
Med andre ord: Formuleringen vedrørende omkostninger, når det er virksomheder eller hospitaler, der ønsker en evaluering, bør absolut genovervejes, også i en erkendelse af, at klinikere løbende indføres nye behandlinger/behandlingsmetoder på sygehusene, der også burde vurderes ud fra kriteriet om et rimeligt forhold mellem behandlingsmæssig effekt og meromkostninger.

Der kunne i øvrigt være anledning til, at man tog Sundhedsstyrelsens 'Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet' fra 1999 op til genovervejelse med oprettelse af behandlingsrådet, herunder om ibrugtagning og indførelse af nye behandlinger eller metoder som eksempelvis medicin bør systematiseres.

Det hedder i introduktionen, at "Sundhedsstyrelsen finder anledning til at redegøre for lovgivningens bestemmelser i relation til ibrugtagning af nye behandlinger," og det hedder, at efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilsiger god klinisk praksis, at de faglige overvejelser angående sådanne væsentlige og principielle ændringer i behandlingspraksis nedfældes i et beslutningsnotat, som opbevares i den kliniske enhed.

Viger uden om konkret anbefaling til evalueringsmodel
Det er nu blevet stuerent at tale om et rimeligt forhold mellem omkostninger og effekt i forbindelse med prioritering i sundhedsvæsenet.

Behandlingsrådets anbefalinger skal da også være baseret på et sådan rimeligt forhold, men i Danske Regioners model for Behandlingsrådet viger man uden om at komme med en konkret anbefaling om, hvilken evalueringsmodel der skal benyttes, samtidig med at det kommende råd skal have to sundhedsøkonomer som medlemmer.

Lidt pudsigt bliver man forbavsende konkret vedrørende omkostningsberegningen: "Produktionstab/gevinst skal ikke inkluderes". Eller sagt på almindeligt dansk: Eventuelle afledte effekter på arbejdsevne som for eksempel sygefravær skal ikke indgå. Dette er også standardanbefalingen i forbindelse med omkostningseffektanalyser. 

Man bør være klarere i mælet og sige, at hovedmodellen bliver den dansk udviklede model for medicinsk teknologivurdering, MTV, fra 1986, som jeg selv deltog i udviklingen af. 

Anbefal kvalitetsjusterede leveår som effektmål
Den har fire komponenter: teknologien (dokumentation af blandt andet sundhedsmæssig effekt og sikkerhed), omkostninger (for samfundet, offentlige kasser og patienterne), patienten (herunder blandt andet etiske spørgsmål) og ikke mindst organisation forstået som, hvad implementering af teknologien kræver (som for eksempel uddannelse og organisatoriske ændringer).

Med lidt god vilje kan man sige, at der er formuleringer i modelpapiret, der peger i denne (rigtige) retning, men hvorfor ikke blive klarere i mælet?

De to første komponenter svarer til en omkostningseffektanalyse, og man bør som effektmål anbefale så vidt muligt at bruge Qaly (kvalitetsjusterede leveår), sådan som det bliver standard i Medicinrådet fra oktober 2020.

Man har tydeligvis skelet til tidligere erfaringer med brugen af MTV i dansk sammenhæng, hvor det i nogle tilfælde uheldigvis udviklede sig til forskningsprojekter og meget store rapporter: "Evalueringerne udføres på baggrund af den foreliggende viden. Der er således ikke tale om forskningsprojekter". En klog og vigtig observation.

Tidshorisont for analyser kan diskuteres
På den anden side kan man diskutere tidshorisonten for analyserne: "Det forventes, at evalueringer tager cirka fire til otte måneder, alt efter evalueringens kompleksitet og metode. De mere grundlæggende analyser af behandlingsregimer eller lignende kan tage op til cirka 12 måneder".

Hvorfor ikke blot tre måneder som i Medicinrådet? Ganske vist vil der ved behandlingsrådets evalueringer ofte være ringere effektdata til hovedparten af analyserne end i Medicinrådet, men det bliver ikke afhjulpet af længere tid.

Og hvorfor op til 12 måneder for de såkaldte mere grundlæggende analyser, der skal udpeges af Danske Regioner. De kan vel på mange måder sammenlignes med Medicinrådets gennemgang af terapiområder, hvor tidsforbruget er langt mindre. 

Spørgsmålet er, om der eventuelt implicit regnes med et væsentligt mindre sekretariat end Medicinrådets cirka 50 personer. Skulle denne antagelse holde, er spørgsmålet, hvorfor man forventer så relativt få analyser uanset sekretariatsstørrelse. 

Der er ikke mangel på analyse-emner hverken på deviceområdet eller på behandlingsområdet.

Habilitetsregler bør klargøres på forhånd
I Medicinrådet var der i begyndelsen lange og opslidende diskussioner af habilitetsregler, der efter min opfattelse blev for restriktive, selv om de er vigtige. For Behandlingsrådet kunne man overveje, at Danske Regioner klargjorde habilitetsreglerne på forhånd og dermed indholdet af habilitetserklæringer.

Der er tre typer af anbefalinger: Løsningen anbefales til anvendelse eller ibrugtagning, løsningen kan anbefales til vidensopsamling, og løsningen anbefales ikke. Der kan med fordel strammes op på, hvad der konkret skal forstås ved vidensopsamling, herunder hvornår man genvurderer i lyset af opsamlet viden.

I modsat fald er der jo reelt tale om den første anbefaling. I forbindelse med ikke-anbefalede løsninger bliver spørgsmålet, hvordan man vil monitorere udfasning, blandt andet fordi der ofte kan være tale om mere eller mindre ibrugtagne løsninger. Meget tyder på, at udfasning af eksisterende løsninger kan være meget vanskelige at implementere.

Det er åbenbart, at anbefalingerne fra Behandlingsrådet målrettes til regionerne, men det efterlader spørgsmålet om kommunerne, som eksperimenterer og har en lidt anden tilgang til evidens end den, der ligger bag både Medicinrådet og Behandlingsrådet.

Hvad gør vi der?

Forrige artikel Damvad: Virksomheder skal have lettere adgang til offentlige data Damvad: Virksomheder skal have lettere adgang til offentlige data Næste artikel Overlægeforeningen: Faglighed er afgørende for nyt behandlingsråd Overlægeforeningen: Faglighed er afgørende for nyt behandlingsråd