Professor: Tandreform skal bygge på faglighed og forebyggelse

Af Bente Nyvad
Professor i tandsygdomslære, MPH, ph.d., dr.odont., Aarhus Universitet

1. juni udstedte Sundhedsministeriet en særlov for voksentandplejen, støttet af alle partier i Folketinget.

Baggrunden for særloven er, at det ikke har været muligt at opnå enighed mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen om en ny overenskomst for tandplejen.

Omdrejningspunktet har været, at voksentandplejen er for dyr for den enkelte patient, og at prisen skal bringes ned ved hjælp af strukturelle forandringer i tandlægepraksis, herunder øget konkurrence og ændrede ejerskabsforhold. Hertil kommer, at Sundhedsministeriet mener, at tandsundheden nu er blevet så god, at der ikke er behov for så store udgifter til tandpleje.

Derfor ønsker man at omstrukturere tandplejen, så den bliver billigere og mere effektiv.

Hvad mange borgere – og måske også politikere - ikke ved, er, at det offentliges bidrag til voksentandpleje i dag højst udgør 15 procent af de totale udgifter. Patienterne betaler altså selv 85 procent af tandlægeregningen.

Manglende forståelse for betydningen af forebyggende tandpleje
Derfor kan det ikke undre, at patienter med større behandlingsbehov kommer til at udlægge endog store beløb til tandbehandling.

Andre patienter oplever derimod, at det er billigt at gå til tandlæge, fordi de kun har brug for undersøgelse og forebyggende ydelser. Disse borgere, som heldigvis udgør flertallet, hører man sjældent udtale sig negativt om tandlægeregningen.

Det behøver altså ikke at være dyrt at gå til tandlæge. Mange har lyttet til tandlægens råd om, hvordan man med en daglig fokuseret indsats med tandbørsten kontrollerer de to store tandsygdomme, caries (”huller”) og parodontitis (”fordybede tandkødslommer”).

Disse livsstilssygdomme kan, ligesom diabetes og fedme, med fordel "behandles" tidligt i forløbet med forebyggende tiltag. Værktøjerne er oven i købet de samme: Ud over tandbørstning, skal man neddrosle forbruget af sukker, søde læskedrikke og cigaretter!

Desværre har nogle politikere ringe forståelse for betydningen af tidlige forebyggende interventioner i tandplejen. For eksempel har en fremtrædende venstrepolitiker fra regionerne udtalt sig negativt om nødvendigheden af individuelle tandbørstningsinstruktioner.

Politikerne bør også påtage sig et ansvar for tandsundheden på populationsniveau. Danske børn og unge har fortsat et alt for højt forbrug af ”tomme” kalorier i form af slik, kager og søde læskedrikke set i forhold til næringsstofanbefalingerne (Vidensråd for Forebyggelse 2018).

Der er desuden observeret en stigning i forbruget af søde læskedrikke på næsten 14 procent, tre år efter at der blev indført afgiftslettelser på sodavand i 2013. I flere lande, for eksempel Norge og Finland, anvendes punktskatter på søde læskedrikke som strategisk tiltag til at reducere sygdomsudviklingen i befolkningen. I Danmark har politikerne tilsyneladende ingen moralske skrupler over at sænke prisen på søde læskedrikke til skade for de mest sårbare personer i samfundet.

Fravær af tandfyldninger betyder ikke fravær af tegn på sygdom
Politikernes antagelse om, at billigere tandpleje kan føre til bedre tandpleje, er også tankevækkende.

Tandlæger leverer sundhedsydelser, hvis omfang er reguleret af Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer, der tager udgangspunkt i den enkelte patients sygdomsstatus og risikofaktorer.

Derved allokeres der, som regeringen ønsker, flere ressourcer til patienter med stor sygdomsaktivitet i forhold til dem, der har lav sygdomsaktivitet. Det er derfor svært at forestille sig, at man kan opnå billigere tandpleje gennem øget konkurrence, uden at det går ud over kvaliteten af behandlingerne. Hvis man som tandlæge følger de anbefalede krav til for eksempel fremstilling af en fyldning, kan man ikke springe stadier i processen over, uden at det forringer kvaliteten af fyldningen.

Sundhedsministeriets sidste argument for at nedsætte det offentlige beløb til tandpleje er, at børn og voksne i dag har færre huller i tænderne end tidligere. Det er korrekt, at mængden af fyldte huller hos danske børn er faldet markant de seneste 40 år.

Det tilskrives, at daglig tandbørstning med fluoridtandpasta sænker hastigheden for udvikling af huller, hvorfor der i dag er behov for færre fyldninger i tænderne. Men udviklingen af huller er en kronisk proces, der varer hele livet. Den stopper ikke, fordi tandlægen fylder et hul i en tand. Bakteriebelægninger på tænderne skal fortsat fjernes fra alle tænder for at kontrollere sygdomsudviklingen.

Figuren ovenfor (Fig. 1) illustrerer tydeligt, at selv om forekomsten af tandfyldninger i gennemsnit er faldet over tid hos forskellige aldersgrupper af danske børn og unge, så sker der fortsat tilvækst af nye fyldninger, jo ældre man bliver. Forklaringen på dette fænomen er, at børnene, foruden fyldte huller, udvikler et betydeligt antal ”begyndende huller” i tandsættet, som bør behandles forebyggende uden bor.

Sundhedsministeriet har desværre givet befolkningen det indtryk, at halvdelen af en ungdomsårgang har sunde tænder, fordi de ikke har fyldte huller. Men fravær af tandfyldninger er ikke ensbetydende med fravær af tidlige tegn på sygdom!

Mangler konkret viden om sygdomsforekomst hos ældre
Vi har ingen statistik, der viser behovet for forebyggende behandlinger i voksentandplejen, eftersom regionerne udelukkende monitorerer udførte behandlinger (fyldninger og tandudtrækninger) hvert femte år på voksne patienter.

Hertil kommer, at vi mangler konkret viden om sygdomsforekomsten hos den stadigt stigende andel af ældre over 65 år med egne tænder. Mens andelen af tandløse +65-årige danskere er faldet fra 60 procent i 1982 til 20 procent i 2005, er der i samme periode sket en stigning i andelen af +65-årige med 20 eller flere tænder fra 10 procent til 50 procent.

Mange ældre får medicin, der nedsætter spytsekretionen, hvilket alt andet lige fremmer udviklingen af huller. Andre lider af kroniske sygdomme og psykiatriske lidelser, herunder demens, som også påvirker tandsundheden negativt. Disse marginaliserede grupper har, ligesom plejehjemsbeboere, ofte et stort udækket behov for forebyggelse og behandling af tandsygdomme.

Svært at få bedre model inden for reduceret budget
Alle Folketingets partier bakker op om, at tandplejen er for dyr. Det er et synspunkt, man må respektere. Nu har de modige politikere givet sig selv den udfordring, at de inden udgangen af 2018 vil skabe en ny og bedre model for voksentandplejen.

Modellen skal, foruden en udbygget tværfaglig forebyggelsesindsats, understøtte social ulighed i sundhed, samt understøtte lavere og mere rimelige priser i tandplejen. Det er ikke nogen let opgave, for der bliver næppe råd til det hele inden for det udmeldte reducerede budget.

Opgaven kompliceres yderligere af, at der mangler behovsanalyser for forskellige patientkategorier, som kan danne grundlag for realistiske økonomiske beregninger.

Der er mange gode grunde til at foretage en kritisk analyse af det danske tandplejesystem. Men legitimiteten af et nyt system bør baseres på opdateret faglig viden om forekomst og fordeling af tandsygdomme i befolkningen.

Hvem skal have tilskud til tandbehandling i fremtiden? Skal pengene bruges til at sikre alle borgere over 18 år en årlig forebyggende ydelse hos tandlægen og/eller bruges pengene bedre på marginaliserede grupper? Eller skal danskere fremover spises af med konkurrenceudsat discount-tandpleje?