Gradbøjning af diagnoser
Udkastet til den femte version af det amerikanske diagnosesystem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ligger klar til godkendelse i 2013. Hvis manualen godkendes, vil den også få betydning for psykiatere og patienter herhjemme.

Noget afgørende nyt i DSM-udkastet er, at man nu begynder at se på psykiatriske lidelser som et gradsspørgsmål snarere end et spørgsmål om enten-eller.
Det kritiseres blandt andet af Thomas Brante, der mener, at der nu bliver flere måder, hvorpå man kan blive stemplet som psykisk forstyrret.
Gradueringssystemet kan desuden ifølge kritikere resultere i, at man i stedet for at få en diagnose eller ikke, vil kunne få diagnosen i f.eks. lettere eller middelsvær grad. Denne kritik kommer også fra den amerikanske psykiater Allan Frances, som mener, at mange flere vil få tildelt diagnoser på baggrund af symptomer, der tidligere ville have placeret dem som normale.

Den historiske udvikling af DSM
DSM blev oprindeligt udarbejdet til den amerikanske hær i 1930'erne for at afgøre soldaters egnethed til kamp. Formålet med videreudviklingen af DSM er at skabe et fælles sprog og standardkriterier for psykiatriske sygdomme.

I 1952 var antallet af forskellige diagnoser vokset til 106, i 1980 til 265 og i 1994 til 365. Hovedantagelsen bag de mange DSM-diagnoser er, at de tilstande, de beskriver, er biologisk betingede. Sådan har det været siden DSM-III blev lanceret i 1980. Før den tid var diagnoserne kraftigere farvet af psykoanalytisk tankegang, der blandt andet fokuserer på oplevelser, opvækstomstændigheder og sociale faktorer som meget væsentlige elementer i den samlede sygdomsforståelse.
Diagnoserne bevæger sig på det beskrivende niveau og er ikke altid vejledende i forhold til, hvad behandlingen i det enkelte tilfælde skal være.

Thomas Brante mener, at den største fejl ved DSM-systemet er, at den amerikanske manual ikke i nævneværdig grad tager hensyn til sociale faktorer. Han fremhæver, at visse af de psykiatriske diagnoser, f.eks. ADHD, er klart hyppigere forekommende hos børn af socialt dårligt stillede forældre end hos børn af velstillede forældre. Ved at se bort fra sociale faktorer som mulige delforklaringer til psykiske lidelser kommer DSM til at individualisere problemerne. Man ser ikke på, om samfundsmæssige forhold også kunne spille ind og det er en væsentlig svaghed, også rent videnskabeligt.

Ved godkendelsen af DMS-V i 2013 vil der blive registreret et antal nye sygdomme. Det skyldes, at de psykiatriske diagnoser er under indflydelse af tidens strømninger og forståelse af normalitet. Eksempelvis har diagnosen kronisk træthedssyndrom ændret sig til diagnosen depression, uden at de pågældende borgeres lidelser nødvendigvis har ændret sig. Pointen er, at ethvert samfund til enhver tid understøtter og udvikler bestemte diagnoser, som i det pågældende samfund og på det pågældende tidspunkt fremstår som en meningsfuld måde at begribe bestemte lidelser på. For eksempel er homoseksualitet forsvundet fra den psykiatriske diagnoseliste, mens nikotinafhængighed og 'koffeinrelateret forstyrrelse' er blevet tilføjet.

Psyke og sociale relationer
Som et eksempel på betydningen af samspil mellem individ og kontekst ved udvikling af psykiske lidelser, kan man fremdrage mobning. Sammenhænge mellem udvikling af psykiske diagnoser og mobning ses nu som sociale dynamikker, der etablerer mønstre og relationer i grupper.

Mobning er en voldsom psykisk belastning, der gør, at processen kan føre til en adfærd, som ikke er samfundsmæssigt sanktioneret og er så anderledes, at den medfører en psykiatrisk diagnose eller psykisk sårbarhed. Den type oplevelser og erfaringer kan komme til at præge mennesket hele livsforløbet. Det samme kan forældres psykologiske mishandling af deres børn, dvs. et systematisk kommunikationsmønster, hvor forældre gentagne gange siger eller signalerer til deres barn, at det er uønsket, uelsket eller til besvær.

Psykologisk mishandling forekommer ikke kun i socialt belastede familier, men også i ellers velfungerende familier, hvor forældre lejlighedsvis overskrider børnenes grænser ved at mobbe eller ydmyge dem i en sådan grad, at det følger dem i voksenlivet.

Ved undersøgelser af unge og voksne med mobbeerfaringer i bagagen, har man fundet en sammenhæng mellem eksempelvis mobning og udvikling af OCD (tvangshandlinger), udvikling af depression, udvikling af CD (adfærdsforstyrrelse), udvikling af angst og udvikling af Posttraumatisk Stresssyndrom, PTSD. Dvs. at de psykiske lidelser, der er udviklet her, er eksempler på psykiske diagnoser, som knyttes til sociale fænomener i menneskers liv.

Eksempler på diagnoseherredømmet i hverdagens praktikker
Stadfæstelse af en diagnose kan være en lettelse, en oplevelse af anerkendelse af ens lidelser, hvis man faktisk er syg.

Men en lang række psykologiske problemstillinger kan og bør ikke forstås som sygdomme. De er forståelige og pinefulde aspekter af og reaktioner på livets udfordringer, svære livsvilkår og hårde betingelser. Ofte kan de afhjælpes med psykologisk behandling, og til tider er de decideret psykologbehandlingskrævende.
Cand.psych og praktiserende psykolog L.B. Bomme beskriver, hvordan hun oplever, at der er en slags samfundsmæssig konsensus om, at en psykiatrisk diagnose er nødvendig for at få et barn fra mistrivsel til trivsel.

Psykolog og næstformand i Dansk Psykolog Forening, Rie Rasmussen, har oplevet situationer, hvor forældre har diagnosticeret deres barn på forhånd. Og når PPR-medarbejderne (pædagogisk psykologisk rådgivning) så afviser diagnosen og i stedet peger på familiestrukturerne – så bliver forældrene skuffede. Det skyldes, at de forældre, der presser meget på, ofte præget er af en frustration over langvarige problemer. Derfor kan en diagnose give en mere håndterbar måde at forstå barnets problemer på. I stedet for at forældrene ser på sig selv, kan det være mere enkelt at tænke problemerne som en forstyrrelse.

Familiepsykolog Marianne Brun Hansen mener, at man skal forsøge at forstå, at forældrene presser PPR-medarbejderne, fordi de gerne vil fritages for den triste tanke, at de ikke har slået til i forældrerollen. De presser på for at blive fri for skyld, og fordi de er kede af det.

L.B. Bomme oplever som PPR-psykolog, at lærere, pædagoger og forældre indimellem søger en diagnostisk beskrivelse at et barns vanskeligheder, længe før de relevante støttemuligheder er udtømte. Måske er det den personlige følelse af magtesløshed, der gør det? Måske er det nærmiljøets uforstående blikke og reaktioner? Eller måske er det det samfund, vi har skabt?

Man kunne med fordel tage konsekvensen og tilbyde mennesker sygesikringsstøttet psykologhjælp på linje med konsultation i det psykiatriske system, som ikke har brugerbetaling.

Af Jørgen Elm Larsen
Ph.d. og professor, Sociologisk Institut, Københavns Universitet

Forskydning mellem normalitet og sygdom
Svend Brinkmann kritiserer diagnosetrangen. Der flere problemer ved den tiltagende diagnosticering. Først og fremmest risikerer man, at skævvride sundhedsvæsenet. Den tunge del af psykiatrien er blevet udsultet (d 18.10.10), der mangler sengepladser og ressourcer, så man underbehandler de ægte, tunge og vanskelige psykiske sygdomme, mens man overbehandler almindelige livsproblemer.

Normalitetsbegrebet er i disse år blevet voldsomt udfordret af almengørelsen af den psykiatriske diskurs, adfærdsbetegnende diagnosekriterier og forestillinger om, at alle normale børn kan leve op til alle samfundets forventninger. Det psykiatriske diagnosesystem er for bredt, når det kan rumme op mod halvdelen af landets befolkning og normalitetsbegrebet, der udskiller en fjerdedel af eleverne i folkeskolen, er for smalt.

Hvor man før diagnostiserede ud fra patientens lidelseshistorie, ser man nu kun på det aktuelle symptombillede. Så hvis en person har mindst 3 ud af 5 givne symptomer inden for de seneste to uger, så er facit, at vedkommende er deprimeret, har social angst etc. Når man diagnosticerer på den måde, så er der rigtig mange, der slår ud på det. Det er blevet vanskeligt at skelne den generte fra socialfobikeren, den triste fra den deprimerede og det urolige barn fra ADHD-barnet.

Børne- og ungepsykiateren Corcos er dybt bekymret for udviklingen inden for det psykiatriske diagnosesystem. Det blev indført af praktiske og administrative grunde uden store videnskabelige diskussioner og er efterhånden ved at ændre det psykiatriske system. De uregerlige unge mødes med en diagnose og kognitiv terapi og slår det fejl - med medicin.

Kampen om diskurser om syg og normal - og retten til at behandle
Flere mennesker vil i fremtiden få tildelt en diagnose og dermed blive sygeliggjort. Børnepsykiateren Maurice Corcos, der til daglig behandler unge mennesker på en psykiatrisk institution, fremfører, at som 'ren' beskrivelse af symptomer, såsom træthed, søvnbesvær, høj aktivitet eller mangel på social indlevelse opfatter tilhængerne af DSM deres metode som fri for teori. Dvs. at man ikke behøver at gå ind i den syges livshistorie eller egen oplevelse af situationen eller teoretisere om noget ubevidst. Man har en sygdom, ganske som man kan have blindtarmsbetændelse. Men mens symptomer på blindtarmsbetændelse peger på en betændt blindtarm, er der stadig ingen, der aner, hvad symptomer på psykisk lidelse i fysisk forstand peger på. Neurologi og genetik tyder på stærkt komplekse sammenhænge, med stor indflydelse af familiemæssig og social kontekst. Diagnosesystemet, der anvendes i Danmark, er rent deskriptivt. Dvs. at man ikke skæver til, hvorfor en patient er syg, men alene betragter symptomerne.

Ifølge chef for Psykiatrisk Forskningsenhed i Region Sjælland, Erik Simonsen, kan de somatiske målemetoder - f.eks. skanninger og mikroskopi - slet ikke anvendes på samme måde, når man vil søge at stille psykiatriske diagnoser eller forudse psykisk sygdom. Forklaringen er, at man inden for psykiatrien ikke har sikre biologiske sygdomsmarkører.

Men medicinalindustrien profiterer af diagnosesystemet. Corcos fortæller, at da lidelsen 'præmenstruel dysforisk forstyrrelse' kom på DSM-listen, pakkede farmaceutgiganten Lily deres Prozac ind i pink, gav den et nyt navn og fastholdt patentet i yderligere 7 år.

Hvor vi tidligere havde en række forskellige sproglige formuleringer til at italesætte vores lidelse og ubehag med, er det psykiatriske sprog i dag blevet det dominerende. Moralske og eksistentielle udtryksformer for lidelse er veget til fordel for en medicinsk. At føle dyb sorg eller skyld eller være matret af dårlig samvittighed kan eksempelvis sygeliggøres som depression, hvilket tømmer lidelsen for mening og fraskriver den lidende et moralsk ansvar. Og hvis sygeliggørelsen overdrives, mister vi de vitale dele af vores selvforståelse, der er knyttet til forestillingen om, at mennesket er en ansvarlig aktør i sit eget liv. Den medicinsk orienterede del af psykiatrien og lægeverdenen (og psykologien) har indtil videre erobret kampen om menneskets sjæl og psyke.
Nye kriterier for psykologisk bistand?

Der har i flere år været påpeget, at det somatiske felt har været prioriteret væsentlig højere end det psykiske felt og at psykiatrien har været nærmest stedmoderligt behandlet af diverse regeringer. Det er derfor glædeligt, at sundhedsminister Astrid Krag for nylig kunne meddele, at der er blevet bevilliget 200 millioner til netop dette felt.

Men samtidig kunne man overveje, om ikke det er på tide også at inddrage det psykologiske felt mere i forebyggelse og behandling både i social- og sundhedsområdet?

Mennesket skal forstås som et psykosocialt subjekt, dvs. som både et psykodynamisk og et samfundsmæssigt konstitueret subjekt. Mennesket betragtes derved som et væsen, hvis betydningsdannelser og handlinger formes både af den enkeltes unikke psykologiske og biografiske forhold og som er indlejret i en bestemt kulturel, historisk og samfundsmæssig kontekst.

Psykologbehandling blev først sygesikringsstøttet i 1992. Der nu er ni forskellige kriterier uden aldersgrænse, hvoraf et skal opfyldes, hvis man vil have tilskud til psykologbistand (blandt andet voldtægt, eller pårørende til person med psykisk lidelse, incest, dødsfald i nærmeste familie mv.).

I 2008 blev det endvidere muligt at få sygesikringsstøtte til behandling af 'let til moderat depression' (for personer under 38 år). I løbet af 2012 vil ordningen blive udvidet i den forstand at aldersgrænsen for berettigelse til henvisning til psykolog over sygesikringen ved let til moderat depression og ved let til moderat angst fjernes.

Det må betragtes som et plus, at stadig flere kan få støtte til psykologbistand, og at psykologfaget i stigende grad anerkendes efter at have været noget af et stedbarn i sundhedssektoren sammenlignet med psykiatrien.

Men i øjeblikket er der kun omkring 850 ud af de på landsplan 1600 fuldtids og dertil et stort antal deltids privatpraktiserende psykologer, som er tilknyttet sygesikringen. Og ventetiden for klienter er dybt kritisabel i mange dele af landet. Danske Regioner begrænser antallet af tilknyttede psykologer for at holde udgiftsniveauet til psykologbistand nede.

Ventelisterne er lange. Der står samtidig hundredvis af psykologer uden for sygesikringen, selv om de fuldt ud lever op til de udstukne faglige kvalifikationer til at bestride sygesikringsopgaver og ville kunne afhjælpe ventelisteproblemet.

Man kunne med fordel tage konsekvensen og tilbyde mennesker sygesikringsstøttet psykologhjælp på linje med konsultation i det psykiatriske system, som ikke har brugerbetaling. Det kunne ske i relation til den brede vifte af socialt betingede livskriser og manglende trivsel, som forarmer menneskers liv og funktion. Noget kunne tyde på, at den psykologiske faglighed med fordel kunne supplere i behandlingssystemet, hvor den naturvidenskabelige diskurs må ses som én ud af flere mulige til forståelse af menneskelig lidelse og heling. Rådet for Socialt Udsatte har eksempelvis peget på, at der må skabes en anderledes åbenhed hos de professionelle over for de socialt udsattes erfaringsverden og deres livsstrategier, som er bestemt af livshistoriske erfaringer og af deres egne mål for sundhed.

I en rapport fra Sundhedsstyrelsen anbefales det, at brugerbetaling set ud fra et ulighedsperspektiv bør undgås på ydelser fra psykologer og fysioterapeuter, som har særlig relevans for de sygdomsgrupper (psykiske lidelser og muskelskeletlidelser), som dominerer sygefravær og førtidspension blandt udsatte borgere.

Lige adgang for borgerne til psykologbistand ville antagelig kunne forebygge at socialt betingede livskriser mv. udvikler sig til sygdom i klinisk psykologisk forstand.

Som samfund bør vi favne den menneskelige forskellighed som noget normalt i langt højere grad, end det er tilfældet i dag. Dermed ikke sagt, at vi skal værdsætte eller acceptere uhensigtsmæssig adfærd eller børn eller voksne, der ikke trives. Normal betyder ikke uproblematisk, uden vanskeligheder eller i trivsel. Det normale barn, den normale voksne eller den normale familie skal have krav på støtte, råd og vejledning til at mestre problemerne, løse vanskeligheder og opnå trivsel. Det er en opgave, der kræver økonomiske og faglige ressourcer at løfte. Men i et forebyggende øjemed, kan det meget vel vise sig at være økonomiske ressourcer, som kommer mangefold igen.