Lektor: Kronikerhonorar og nærhedsfinansiering sikrer ikke fokus på patienter med størst behov

Af Kim Rose Olsen
Lektor i sundhedsøkonomi, DaCHE, SDU

Sundhedsvæsenets parter har i mange år talt om behovet for fundamentale forandringer i de grundlæggende styrings- og incitamentsstrukturer.

Tre mål er centrale: Nærhed, sammenhæng og kvalitet.

Vi ser i øjeblikket nærmest en ketchupeffekt af nye tiltag, eksempelvis indeholder den seneste overenskomst for almen praksis (AP-OK18) en lang række nye styringstiltag, herunder nyt kvalitetsprogram forankret i en ny klyngestruktur, differentieret basishonorar, udflytning af diabetes- og KOL-patienter, der overgår fra ydelseshonorering til kronikerhonorar.

Den netop indgåede økonomiaftale mellem Danske Regioner og regeringen (ØA18) afskaffer produktivitetskravet og efterlader et milliardbeløb til “nærhedsfinansiering” og sætter hermed yderligere fokus på udflytning af opgaver fra sygehuse til de nære sundhedstilbud.

Enderne skal mødes
Statsminister Lars Løkke Rasmussen (V) har yderligere annonceret sundhedsreformer af en størrelse, der ikke er set siden kommunalreformen – så flere ændringer er på vej.

Udflytning af patienter har på mange måder potentielt de samme udfordringer som udflytning af offentlige arbejdspladser. 

Kim Rose Olsen
Lektor i sundhedsøkonomi. DaCHE, SDU

Det forholdsvis markante fokus på nærhed, eller mere konkret udflytning af patienter med kronisk sygdom, i AP-OK18 og ØA18 efterlader store forventninger til, at regeringens varslede reformer, herunder også den udskudte rapport for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, sikrer, at enderne i AP-OK18 og ØA18 mødes, så “sammenhæng” og ”kvalitet” ikke glemmes.

En vigtig observation er i den forbindelse, at mens de nye incitamenter rettet mod at flytte KOL- og diabetes-patienter fra sekundær til primær sektor understøttes af finansielle mekanismer, (kronikerhonorar og nærhedsfinansiering), så er den nye styring omkring kvalitet og fokus på patienten, i kontrast hertil, baseret på bløde ikke-finansielle incitamenter.

Eksempelvis offentliggørelse af nationale mål og datadrevet kvalitetsudvikling i klynger i almen praksis.

Samtidig mangler vi endnu at se, hvilke styringstiltag, der skal sørge for sammenhæng i patientens vej gennem sundhedsvæsenet.

Der er mange gode tanker bag de nye finansielle incitamenter, men også nogle steder, hvor man bør være på vagt – jeg vil skitsere to af disse områder.

Risiko for øget spænding i ”kampen” om de kroniske patienter
Udflytning af patienter har på mange måder potentielt de samme udfordringer som udflytning af offentlige arbejdspladser.

Den nuværende lokalitet vil ikke nødvendigvis af med de berørte patienter, patienterne vil ikke nødvendigvis flytte, og modtagerne kan have manglende kapacitet, hvilket på den korte bane kan give kvalitetsudfordringer.

På to områder er der dog forskel.

For det første: Ansatte i organisationer, der flyttes, kan sige op og finde et andet job.

Patienterne med kronisk sygdom kan ikke på samme måde bare beslutte, hvad de vil – de er nødt til at følge den politiske beslutning om udflytning.

For det andet kan kommuner, der modtager nye arbejdspladser med stor sandsynlighed se en række økonomiske fordele. Det samme gælder ikke nødvendigvis praktiserende læger, der modtager flere kroniske patienter.

Det skyldes, at ydelseshonoreringen for KOL- og diabetes-patienter samtidig med udflytningen erstattes med et fast kronikerhonorar.

Teoretisk giver dette et økonomisk incitament til, at den praktiserende læge ønsker at øge antallet af KOL- og diabetes-patienter, men også at se sine KOL- og diabetes-patienter mindst muligt for ikke at risikere at arbejde ”gratis”.

Styr på incitamenterne
Samtidig er et af kriterierne, som regionerne kan belønnes for i nærhedsfinansiering, at de viser en reduktion i DRG-værdien per KOL- og diabetes-patient. Med andre ord får man tilført flere midler, hvis KOL- og diabetes-patienter har mindre aktivitet på hospitalet.

Tanken har selvfølgelig været at give sygehusene incitamenter til at afgive og almen praksis incitamenter til at modtage KOL- og diabetes-patienter. Problemet er bare, at man rent incitamentsmæssigt giver begge sektorer incitamenter til at beholde de mindst komplekse patienter.

Dette giver en risiko for, at man, i spørgsmålet om hvor de kroniske patienter hører til, graver en dybere kløft mellem primær og sekundær sektor snarere end giver incitamenter til mere sammenhæng og samarbejde med patienten i fokus.

Der er måske derfor behov for, at nye styringstiltag fokuserer på, hvordan de to parter finder hinanden og arbejder sammen om, hvilke patienter der skal behandles hvor.

Det nye klyngesamarbejde skal sammen med de nationale mål sikre kvalitetsudvikling og fokus på patienten – også indenfor KOL- og diabetesbehandling.

Plads til prøveballoner
Spørgsmålet er, om denne ”bløde” incitamentsstruktur kan hamle op med de ”hårde” økonomiske incitamenter, der er koblet til kronikerhonoraret og nærhedsfinansieringen.

Styring i sundhedsvæsenet handler i høj grad om at give incitamenter til, at sundhedsvæsenet bruger flest ressourcer på de borgere og patienter, som har den største gevinst ved behandling. Rent incitamentsmæssigt ville det have været ønskeligt, at man indførte et fast årligt honorar for ”raske patienter” og beholdt ydelseshonorering på patienter med kronisk sygdom.

På den måde ville man i højere grad sikre, at aktiviteten rettes mod patienter med størst behov. Man kunne også gå skridtet videre og indføre honorering for opfyldelse af kvalitetsindikatorer for kroniske patienter– eksempelvis de indikatorer vi kender fra Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).

På den måde ville man ikke bare sikre incitamenter til højere aktivitet for dem, der har behov, men også at det er den rigtige aktivitet.

Projekt ”ny styring” i sundhedsvæsenet er en kompleks størrelse. Det er godt at se, at der tages hul på udfordringerne, og det er positivt, at de fleste nye tiltag er indført med en klausul om at tilpasse undervejs.

For eksempel er kronikerhonoraret for KOL- og diabetes-patienter en prøveballon for resten af kronikerområdet, og der er åbnet op for, at kriterierne i nærhedsfinansiering kan ændres undervejs.