Speciallæger: Vi mangler viden om genoptræning af hjerneskader

KRONIK: Området for behandling og genoptræning af hjerneskader savner evidens. Derfor er den nuværende inddeling af genoptræningen også besynderlig. Organiseringen af området bør gentænkes og den kommunale indsats i genoptræningen styrkes, skriver Anders Ottar Jensen og Tom Skyhøj Olsen.

Af Anders Ottar Jensen og Tom Skyhøj Olsen
Hhv. speciallæge i arbejdsmedicin og speciallæge i neurologi

Hjerneskader som følge af ulykker, hjerneblødninger og blodpropper er en af de hyppigste årsager til invaliditet i vores samfund. Når man opdager, at arme og ben pludselig ikke lystrer, at man ikke kan tale eller læse sin avis, at hukommelsen slår klik, og tankerne bliver usammenhængende, fyldes man bare af én eneste tanke: Igen at blive den, man var.

Trods medicinske og kirurgiske fremskridt vil genoptræning og kun genoptræning ofte være eneste middel til at komme følgerne af hjerneskaden til livs.

Problemet er imidlertid, at der savnes evidens for effekten af behandlingen for mentale funktionsevnenedsættelser. Med andre ord: Man har ikke viden om, hvordan man overhovedet skal genoptræne patienter, der efter en hjerneskade lider af eksempelvis hukommelsestab, synsforstyrrelser og koncentrationsbesvær.

Genoptræning på tre niveauer
Genoptræning efter en hjerneskade startes allerede på hospitalet, hvorfra man allerede efter en-to uger flytter til det kommunale genoptræningscenter. I Danmark er det nemlig kommunerne, der har ansvaret for den vigtige genoptræning efter hjerneskade.

På hospitalet hersker kravet om evidens. Hvad er bedst? Skal man operere med det samme eller vente en uge? Skal penicillin gives én eller tre gange om dagen? Evidens for effekt er helt afgørende for, om en behandling iværksættes, og hvordan den tilrettelægges på hospitalet.

På genoptræningscentret er kravet om evidens for effekt af behandling knap så afgørende eller slet ikke til stede. Her igangsættes behandlinger, selvom der ikke foreligger evidens for deres effekt.

Når en patient med hjerneskade har lægeligt begrundet behov for genoptræning, udfærdiger hospitalet en genoptræningsplan. Det er nu sjældent, at der har været en læge ind over, for opgaven er i praksis uddelegeret til fysio- og ergoterapeuterne.

Hospitalet beskriver genoptræning på to niveauer: alment og specialiseret. Genoptræningsplaner på alment niveau sendes til bopælskommunen, som herefter bestemmer, om træningen skal foregå på basalt eller avanceret niveau. Genoptræningsplanen på specialiseret niveau sendes direkte til den regionale institution - det være sig sygehus eller genoptræningsinstitution, hvor genoptræningen skal foregå.

Der gennemføres altså genoptræning på tre niveauer: basalt, avanceret og specialiseret. Jo flere funktionsevnenedsættelser patienten har pådraget sig, desto højere niveau og dermed også højere genoptræningsintensitet. Her er kognitive (mentale) funktionsevnenedsættelser (vedrørende hukommelse, koncentration, overblik, syn, tale og sprog med videre) helt afgørende for det niveau, som træningen kommer til at foregå på.

Hvis patienten ikke har nogen mentale funktionsevnenedsættelser, trænes man sædvanligvis på basalt niveau; hvis der er tale om funktionsevnenedsættelser på flere livsområder, vil det foregå på avanceret niveau, og hvis der er mange, vil det foregå på specialiseret niveau.

Følgelig er der involveret flere og flere personer med angivelige kompetencer i genoptræning af mentale funktionsevnenedsættelser, jo højere man kommer op i hierarkiet.

Mangel på evidens
Problemet er imidlertid, at de mentale funktionsevnenedsættelser, som i vid udstrækning bestemmer behandlingsniveauet, savner evidens for effekt af behandling. Med andre ord har man ikke viden om, hvordan man overhovedet skal behandle disse funktionsnedsættelser.

Det kommer nok bag på de fleste, men ikke desto mindre er det tilfældet. Det kan man forvisse sig om ved at dykke ned i Cochrane-biblioteket. Cochrane-biblioteket er en database, hvor der under strenge kvalitetskrav opsamles viden om effekten af al slags behandling, herunder genoptræning af hjerneskade.

I Cochrane-biblioteket står der, at fysioterapeutisk og til dels også ergoterapeutisk træning hjælper. Dog er det sådan, at der ikke er viden om, at én træningsmetode er bedre end en anden. Der er således ikke grundlag for at mene, at man på specialiseret niveau råder over eller mestrer fysio-/ergoterapeutiske teknikker, der er bedre end dem, der anvendes på basalt niveau.

Hertil kommer, at der i følge Cochrane ikke er viden om genoptræningsteknikker, som har gunstig og blivende indvirkning på kognitive funktionsevnenedsættelser. Undtaget herfra er dog sprogtræning. Her er effekten dog lige god, om træningen forestås af en autoriseret logopæd eller af en anden interesseret terapeut eller pårørende, der har fået den fornødne instruktion. Så heller ikke her kan der på specialiseret niveau tilbydes genoptræning, der er bedre end på basalt og avanceret niveau.

Med andre ord giver Cochrane ikke belæg for at mene, at én genoptræningsinstitution på et af de tre niveauer besidder ekspertise eller teknikker, der giver bedre resultater af genoptræningen end de andre, og der er specielt ikke viden om, at man på særlige steder behersker kognitive genoptræningsteknikker, som giver bedre resultater. Viden herom eksisterer simpelthen ikke.

Uegnede kommuner
Kommunerne vurderes ofte uegnede til at varetage genoptræning ud over den, der gives på basalt niveau. Mange kommuner benytter sig derfor af private hjerneskadecentre, som mener, eller som menes at besidde den ekspertise og det niveau, som kommunerne ikke har.

Der fremføres med mellemrum ønske om opførelse af yderligere specialiserede centre i regionerne til varetagelse af genoptræning på specialiseret niveau. Senest her i Altinget: "Kommunerne skal ikke stå for den specialiserede genoptræning af hjerneskadede".

Den faglige begrundelse mangler imidlertid, og da man på specialiseret niveau ikke råder over eller mestrer genoptræningsteknikker, som ikke haves på basalt niveau, hvorfor så træne i et hjerneskadecenter uden for kommunen?

Et blændværk
Hvorfor i det hele taget niveauinddele i basalt, avanceret og specialiseret? Én begrundelse kunne være, at der behøves mere personale til patienter med mere omfattende hjerneskader. Men bemandingen kan nemt tilpasses på de kommunale centre. Grundlaget for den nuværende inddeling fremstår som et blændværk, når det holdes op imod den evidens, der eksisterer på området.

Der er i høj grad brug for at gentænke organiseringen af dette vigtige område, som er grundstammen i behandlingen af hjerneskade. Det må som udgangspunkt antages at være en fordel, hvis genoptræningen foregår i nærmiljøet, hvor livet skal leves, og hvor den nødvendige hjælp og støtte efter hjerneskaden skal findes og leveres.

Da højt profilerede centre ikke giver nogen fordel, vil det være nærliggende at rette fokus på styrkelse af genoptræning lokalt i kommunen, som kan udbygges med de ressourcer, der nu anvendes til de ikke-kommunale hjerneskadecentre. Vilkårene for dem, der skal træne i kommunen, vil i så fald forbedres, ligeså vil kommunernes omdømme på området formodentlig bedres.

Fagligt vil kommunernes træningscentre kunne opkvalificeres, så der også skabes grobund for udvikling af inspirerende terapeutiske miljøer lokalt, der hvor livet også skal leves med hjerneskaden.

Forrige artikel Vidensråd om børns mistrivsel: Initiati­ver er spredte og usammenhængende Vidensråd om børns mistrivsel: Initiati­ver er spredte og usammenhængende Næste artikel Eva Secher: Gratis psykologhjælp er ikke en modsætning til bedre psykiatri Eva Secher: Gratis psykologhjælp er ikke en modsætning til bedre psykiatri
Udsatte i København er massivt ramt af corona

Udsatte i København er massivt ramt af corona

OPRÅB: På et enkelt opholdssted for socialt udsatte er der over weekenden konstateret 26 smittede. Socialborgmester opfordrer regeringen til at huske de udsatte, når der fordeles vacciner.