Speciallæger: Vi mangler viden om genoptræning af hjerneskader

Af Anders Ottar Jensen og Tom Skyhøj Olsen
Hhv. speciallæge i arbejdsmedicin og speciallæge i neurologi

Hjerneskader som følge af ulykker, hjerneblødninger og blodpropper er en af de hyppigste årsager til invaliditet i vores samfund. Når man opdager, at arme og ben pludselig ikke lystrer, at man ikke kan tale eller læse sin avis, at hukommelsen slår klik, og tankerne bliver usammenhængende, fyldes man bare af én eneste tanke: Igen at blive den, man var.

Trods medicinske og kirurgiske fremskridt vil genoptræning og kun genoptræning ofte være eneste middel til at komme følgerne af hjerneskaden til livs.

Problemet er imidlertid, at der savnes evidens for effekten af behandlingen for mentale funktionsevnenedsættelser. Med andre ord: Man har ikke viden om, hvordan man overhovedet skal genoptræne patienter, der efter en hjerneskade lider af eksempelvis hukommelsestab, synsforstyrrelser og koncentrationsbesvær.

Genoptræning på tre niveauer
Genoptræning efter en hjerneskade startes allerede på hospitalet, hvorfra man allerede efter en-to uger flytter til det kommunale genoptræningscenter. I Danmark er det nemlig kommunerne, der har ansvaret for den vigtige genoptræning efter hjerneskade.

På hospitalet hersker kravet om evidens. Hvad er bedst? Skal man operere med det samme eller vente en uge? Skal penicillin gives én eller tre gange om dagen? Evidens for effekt er helt afgørende for, om en behandling iværksættes, og hvordan den tilrettelægges på hospitalet.

Man har ikke viden om, hvordan man overhovedet skal genoptræne patienter, der efter en hjerneskade lider af eksempelvis hukommelsestab, synsforstyrrelser og koncentrationsbesvær.

Anders Ottar Jensen og Tom Skyhøj Olsen
Hhv. speciallæge i arbejdsmedicin og speciallæge i neurologi

På genoptræningscentret er kravet om evidens for effekt af behandling knap så afgørende eller slet ikke til stede. Her igangsættes behandlinger, selvom der ikke foreligger evidens for deres effekt.

Når en patient med hjerneskade har lægeligt begrundet behov for genoptræning, udfærdiger hospitalet en genoptræningsplan. Det er nu sjældent, at der har været en læge ind over, for opgaven er i praksis uddelegeret til fysio- og ergoterapeuterne.

Hospitalet beskriver genoptræning på to niveauer: alment og specialiseret. Genoptræningsplaner på alment niveau sendes til bopælskommunen, som herefter bestemmer, om træningen skal foregå på basalt eller avanceret niveau. Genoptræningsplanen på specialiseret niveau sendes direkte til den regionale institution - det være sig sygehus eller genoptræningsinstitution, hvor genoptræningen skal foregå.

Der gennemføres altså genoptræning på tre niveauer: basalt, avanceret og specialiseret. Jo flere funktionsevnenedsættelser patienten har pådraget sig, desto højere niveau og dermed også højere genoptræningsintensitet. Her er kognitive (mentale) funktionsevnenedsættelser (vedrørende hukommelse, koncentration, overblik, syn, tale og sprog med videre) helt afgørende for det niveau, som træningen kommer til at foregå på.

Hvis patienten ikke har nogen mentale funktionsevnenedsættelser, trænes man sædvanligvis på basalt niveau; hvis der er tale om funktionsevnenedsættelser på flere livsområder, vil det foregå på avanceret niveau, og hvis der er mange, vil det foregå på specialiseret niveau.

Følgelig er der involveret flere og flere personer med angivelige kompetencer i genoptræning af mentale funktionsevnenedsættelser, jo højere man kommer op i hierarkiet.

Mangel på evidens
Problemet er imidlertid, at de mentale funktionsevnenedsættelser, som i vid udstrækning bestemmer behandlingsniveauet, savner evidens for effekt af behandling. Med andre ord har man ikke viden om, hvordan man overhovedet skal behandle disse funktionsnedsættelser.

Det kommer nok bag på de fleste, men ikke desto mindre er det tilfældet. Det kan man forvisse sig om ved at dykke ned i Cochrane-biblioteket. Cochrane-biblioteket er en database, hvor der under strenge kvalitetskrav opsamles viden om effekten af al slags behandling, herunder genoptræning af hjerneskade.

I Cochrane-biblioteket står der, at fysioterapeutisk og til dels også ergoterapeutisk træning hjælper. Dog er det sådan, at der ikke er viden om, at én træningsmetode er bedre end en anden. Der er således ikke grundlag for at mene, at man på specialiseret niveau råder over eller mestrer fysio-/ergoterapeutiske teknikker, der er bedre end dem, der anvendes på basalt niveau.

Hertil kommer, at der i følge Cochrane ikke er viden om genoptræningsteknikker, som har gunstig og blivende indvirkning på kognitive funktionsevnenedsættelser. Undtaget herfra er dog sprogtræning. Her er effekten dog lige god, om træningen forestås af en autoriseret logopæd eller af en anden interesseret terapeut eller pårørende, der har fået den fornødne instruktion. Så heller ikke her kan der på specialiseret niveau tilbydes genoptræning, der er bedre end på basalt og avanceret niveau.

Med andre ord giver Cochrane ikke belæg for at mene, at én genoptræningsinstitution på et af de tre niveauer besidder ekspertise eller teknikker, der giver bedre resultater af genoptræningen end de andre, og der er specielt ikke viden om, at man på særlige steder behersker kognitive genoptræningsteknikker, som giver bedre resultater. Viden herom eksisterer simpelthen ikke.

Uegnede kommuner
Kommunerne vurderes ofte uegnede til at varetage genoptræning ud over den, der gives på basalt niveau. Mange kommuner benytter sig derfor af private hjerneskadecentre, som mener, eller som menes at besidde den ekspertise og det niveau, som kommunerne ikke har.

Der fremføres med mellemrum ønske om opførelse af yderligere specialiserede centre i regionerne til varetagelse af genoptræning på specialiseret niveau. Senest her i Altinget: "Kommunerne skal ikke stå for den specialiserede genoptræning af hjerneskadede".

Den faglige begrundelse mangler imidlertid, og da man på specialiseret niveau ikke råder over eller mestrer genoptræningsteknikker, som ikke haves på basalt niveau, hvorfor så træne i et hjerneskadecenter uden for kommunen?