Overlæge: Exitstrategien skal baseres på sundhedsfaglig fornuft

DEBAT: Vi skal lave vores langtidsplan med fokus på fornuft frem for følelser. Derfor skal vi droppe de anbefalinger, som ikke giver sundhedsfaglig mening, og lave systematiske stikprøvetest for at kende antallet af smittebærere, skriver overlæge Kenneth Jensen.

Af Kenneth Jensen
Overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi, Næstved Sygehus

Økonom Daniel Kahneman vakte opsigt, da han i sin bog 'Thinking, Fast and Slow' (2013) redegjorde for den menneskelige hjernes komplicerede beslutningsprocesser: to konkurrerende systemer – det ene intuitivt, hurtigt og følelsesmæssigt, det andet oplært, langsomt og intellektuelt. Men det er et forhold, vi har kendt til i lang tid.

Neurolog Antonio Damasio beskrev i bogen 'Descartes' Error' (2005), at vores rationelle hjerne i høj grad er styret af en tilsvarende emotionel del, og at dette iboende følecenter påvirker vores evne til at træffe rationelle beslutninger.

Kan vi drage nytte af disse forfatteres indsigter til at handle bedst muligt i vores videre færd i håndteringen af coronaepidemien? Exitstrategi nu, senere eller slet ikke? Det er ikke så langt ude, som det måske lyder.

Usikkerhed som et grundvilkår
Vi lærer coronavirus bedre at kende for hver dag, der går. Men trods en række laboratorieforsøg og epidemiologiske studier er det stadig uklart for fagfolk, hvad der skal til, for at coronavirus smitter fra den ene person til den næste.

Det er intuitivt forståeligt, at større dråber fra luftvejene sendes ud som en spray under hoste og nysen, men faglitteraturen anerkender, at en sikkerhedsafstand på to meter kun kan reducere, men ikke eliminere spredning af virus til omkringstående.

Et nyligt studie beskrev således en aerosol, der spredte sig 7-8 meter fra afsender. Mindre dråber, der udsendes ved normal vejrtrækning og bæres af støv, kan holde sig svævende i op til en halv time indendørs; selvom de indeholder færre viruspartikler, har de stadig potentialet til at smitte folk i lokalet.

Kliniske studier fortæller os, at smitterisikoen formentlig er lav, men den er ikke 0. Direkte kontakt til slimhinder, eventuelt via fælles kontaktflader og forurenede hænder, er en veletableret smittevej for covid-19; hyppig håndvask reducerer smitten, men den bliver ikke elimineret.

Den lektie, vi kan uddrage af de kliniske og epidemiologiske studier er, at for selv mindre smittende virustyper vil smitten vandre som en steppebrand mellem individer i en husstand eller et plejehjem trods brug af værnemidler og håndvask, fordi kontakten mellem personer enten er for nær, for hyppig eller varer for længe.

Intensitet og varighed af fysisk nærvær
Samlet set fortæller studierne os, at det primært handler om kombinationen af to faktorer: smitteintensiteten (det vil sige hvor stor en virusmængde, man eksponeres for) og varigheden af den fysiske nærhed.

Vi ved for eksmpel, at mindre forsamlinger af kort varighed ikke øger den befolkningsmæssige udbredelse af influenzasygdom, men eftersom størrelsen af forsamlingerne og deres varighed ikke er mere nøjagtigt defineret, kan sådan et udsagn virke meget utilfredsstillende.

I Danmark har vi lige nu et forbud mod 10 personer samlet i det offentlige rum, og dette tal er vilkårligt valgt – der er ikke dokumentation for andet end, at tallet formentlig er mere end 2 og mindre end 100.

Det er desværre karakteristisk for emnet som helhed, at forståelsen af smitteudbredelsen er mere kompleks, end vi ønsker; for eksempel indebærer normal omgang mellem mennesker, at sandsynligheden for smitte er variabel. Den er aldrig 100 procent eller 0.

Nogle personer har et svækket immunforsvar, der øger risikoen; andre et stærkt immunforsvar, der nedsætter risikoen. En lille mængde virus sænker risikoen for infektion; en stor mængde øger den.

Risikoen er relativ, og vi bevæger os i et spektrum af sandsynlighed, hvor der ikke er nogen absolut sikkerhed for hverken det ene eller det andet. Det er især de ældre og svækkede, der er i risiko, men nogle gange dør også de unge og stærke. Alle disse faglige overvejelser gør det vanskeligt for os alle at navigere beslutsomt og entydigt, når de værste ulykker skal undgås.

Renhedstanken som ideologi
Vores betragtninger om sandsynlighed og risiko er grundlæggende set et opgør med den puritanistiske idé om, at vi enten er rene eller beskidte.

Denne renhedstanke er en ideologi, som sundhedsmyndighederne med de bedste intentioner har forsøgt at sælge til befolkningen, fordi den skaber tryghed mod sygdom og god samvittighed hos den, der følger anvisningerne.

Men med renhedstanken følger også en række ideologiske tiltag, som ikke har faglig rygdækning, herunder:

- anbefalingen om rengøring og udluftning i hjemmet
- at holde to meters afstand i det offentlige rum
- brugen af værnemidler (respiratorisk etikette) i det offentlige rum
- forbuddet mod at jogge i Frederiksberg Have, fordi afstanden til sidemanden kan være mindre end to meter
- ensretningen af trafikken omkring Søerne i København for at undgå ansigt-til-ansigt-situationer
- fjernelsen af bænke i Region Sjælland, fordi de står for tæt
- henstillingen om maksimalt to-tre legekammerater
- henstillingen fra politiet om at undgå legepladser og fitnessredskaber i naturen
- forbuddet mod pårørendes besøg til alvorligt syge patienter på sygehusene, hvor samtlige indgange iøvrigt er bemandet af vagter
- og politiets ret til magtanvendelse, hvis covid-smittede borgere ikke retter sig efter forskrifterne, også selvom der ikke er fagligt belæg herfor.

Politiske og ikke faglige beslutninger
Folk er blevet bange for at røre håndtag og kontaktflader udenfor hjemmet, og ingen ønsker med kropskontakt at hilse på hinanden mere. Bedsteforældre har kun mulighed for at se deres børnebørn på afstand, og ensomme lades endnu mere alene.

Der spredes en dårlig samvittighed i befolkningen, og de unge og deres forældre ønsker ikke at være dem, der er ansvarlige for, at deres bedsteforældre indlægges med covid-19.

Det giver god mening at begrænse den fysiske kontakt mellem mennesker, men det er også vigtigt at gøre sig klart, at den faglige dokumentation for de ovennævnte eksempler glimrer ved deres fravær.

Det er politiske beslutninger, der er truffet ud fra en retorik om renhed, nødvendighed og tro på den stærke leder. Det er beslutninger, som Daniel Kahneman karakteriserer som hurtige og følelsesmæssige, fordi der er et ønske om handling.

Men som vores aktuelle hverdag har vist os, betyder det også, at absurditeterne står i kø, og at antropologer, sociologer, psykologer, samlivsterapeuter og psykiatere kan se frem til fuld beskæftigelse i årene, der kommer.

Behovet for fornuft fremfor følelser
100 års lægefaglig viden giver os god dokumentation for, at virusspredning hæmmes ved at forhindre massesamlinger i for eksempel skoler, større arbejdspladser og ved store sportsbegivenheder, at undgå fysisk kontakt, at opfordre til god håndhygiejne, og at opspore og isolere de sygdomsramte. Det er håndgribelige og veldokumenterede forhold, der taler til vores intellekt og ikke til vores følelser.

Hvis der er en uoverensstemmelse imellem den officielle forklaring og den erkendelse, vi får gennem vores personlige, intuitive forståelse og gennem andre nyhedskilder, falder den ønskede adfærd, som regeringen benytter til at styre covid-19 krisen, til jorden.

Begrundelserne skal være troværdige. Det indebærer, at der ikke kun er brug for politisk ærlighed og korrekt lægefaglig kommunikation, men i lige så høj grad at man skal vise vilje til at droppe meningsløse anbefalinger og forbud, hvis de strider mod den videnskabelige dokumentation.

Efter at jeg i en kronik i Politiken 24. marts havde gjort opmærksom på dette skisma, der ses mellem de politiske tiltag og den lægefaglige evidens, erkendte Sundhedsstyrelsen, at der ikke var sundhedsfagligt grundlag for at indføre de stramninger i epidemiloven, som sundhedsminister Magnus Heunicke (S) og justitsminister Nick Hækkerup (S) forsøgte at tvinge igennem.

Mennesker kan ikke vurdere egen sygdomstilstand
I kølvandet på regeringens ønske om korrekt adfærd i det offentlige rum bliver befolkningen fra direktør for Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, bedt om at vurdere, uden lægelig konsultation, om de er alvorligt syge af en luftvejsinfektion eller ej; og så vidt muligt at undlade at kontakte deres egen læge eller skadestuen uden forudgående telefonisk aftale.

Men i bund og grund er alle mennesker vel inhabile til at vurdere graden af deres egen sygdomstilstand. Vi bliver bedt om at vise samfundssind for ikke at belaste sundhedssystemet unødigt, hvilket fører til en voldsom nedgang i kontakten til praktiserende læger, kardiologer, neurologer, lægevagter, skadestuer og hospitalsambulatorier.

Denne nedgang i lægekontakter vil uvægerligt koste menneskeliv. Sundhedsstyrelsens retorik går på, at man ikke skal være til "unødigt" besvær for sundhedsvæsenet.

Læger har udtalt bekymring for, at patienter med brystsmerter, åndenød eller lammelser venter for længe i hjemmet, før de hidkalder hjælp; eller at folk med lungebetændelser ikke får livreddende antibiotika, fordi de undlader at søge lægelig vurdering.

Et nyligt studie af covid-patienter observerede, at patienternes almentilstand blev bedre trods en gradvis forværring af deres lungesygdom. Hvis det er sandt, kan man risikere, at patienter undlader lægekontakt, fordi de føler sig bedre tilpas, mens lungeinfektionen faktisk forværres.

Epidemi kan boble under overfladen året ud
Som samfund forsøger vi at navigere i dette spektrum af god og dårlig samvittighed, af korrekt og forkert adfærd, og individuel risiko for covid-19 sygdom. Men vi er blinde, fordi vi fra myndighedernes side har en usystematisk teststrategi, der ikke kan bruges til at forudsige den fremtidige sygdomsudvikling i befolkningen.

Statens Serum Institut har med deres glimrende rapport "Status og prognose for coronavirusepidemiens fremtidige udvikling" 1. april for alvor sat den faglige dagsorden for den fremtidige håndtering af covid-19 i Danmark.

Ifølge rapporten kan vi se frem til en serie lempelser og restriktioner i takt med en epidemisk udbredning, der vil boble under overfladen året ud.

Direktør Kåre Mølbak understreger, at vi med Mette Frederiksens forhåbning om at "åbne op for det danske samfund" efter påske først vil se konsekvensen af denne åbning efter tre uger – nemlig en uge til sygdomsspredning, en uges inkubationstid, og en uges sygdomsforværring.

Men hvis vi gjorde os den ulejlighed at teste efter nye tilfælde med tilfældige stikprøver i befolkningen, ville vi med flere ugers forspring kunne forudse, om det ville være forsvarligt at lempe på regeringens tiltag eller ej.

Hvis jeg ikke tager meget fejl, gjorde jeg som den første opmærksom på dette så tidligt som 10. marts i en kronik i Altinget, men det er en strategi, som igen og igen er blevet skudt ned – paradoksalt nok af både regeringen og de sundhedsfaglige myndigheder.

Brug for systematiske stikprøver
Men nu, næsten en måned senere, har tænketanken Kraka meldt ud, at vores eneste styringsredskab i forbindelse med en gradvis oplukning af det danske samfund er stikprøvetests i baggrundsbefolkningen.

Torben Mogensen, formand for Lungeforeningen, har om denne problematik udtalt følgende: "Hvis vi ikke får et større billede af smittespredningen, end det vi har nu, så vil det svare til at sejle uden radar i et isfyldt farvand. Vi er nødt til at kende det tal. Hvis man åbner samfundet for tidligt, vil vi se en opblomstring af epidemien."

Den reelle motor i covid-19-epidemien – andelen af raske smittebærere og folk i inkubationsfasen, som spreder smitte under radaren – er som nævnt en vigtig, men ukendt størrelse.

Vi har masser af formodninger og teorier, men der er ingen, der har gjort sig den ulejlighed at undersøge, hvor stor denne population (mørketallet) rent faktisk er. Vi taler i stedet om at teste dem, der er blevet immune for covid-19, i jagten på den forjættede flokimmunitet, der med tiden skal beskytte os mod sygdommen.

Det bedste estimat for antallet af immune i Danmark ligger på højst 100.000 personer – 2 procent af befolkningen – hvilket er meget langt fra den mængde, der skal til for at skabe flokimmunitet. Det kommer næppe til at gøre nogen forskel at kende det tal her og nu.

Med den stigningstakt, vi oplever i Danmark i øjeblikket, vil vi tidligst opnå flokimmunitet om et år. Og om et år vil en vaccine, der med et enkelt strøg vil sikre den danske befolkning mod yderligere corona-sygelighed, være tilgængelig.

Systematiske stikprøvetests efter aktivt smittede vil derimod være et eminent styringsredskab til at guide os gennem det isfyldte farvand.

Exitstrategiens paradoks
Nationaløkonomer har gjort det meget klart for os, hvilke omkostninger det vil have at fortsætte nuværende strategi mod covid-19. Prisen for ikke at overbelaste sundhedsvæsenet (og halvere dødeligheden) løber op i svimlende beløb, virksomhederne bløder, og 50.000 er indtil nu blevet arbejdsløse.

Det er en brændende platform at begrænse denne samfundsmæssige katastrofe.

Chefredaktør Jakob Nielsen, Altinget, spurgte i en kommentar 16. marts om den acceptable pris for et menneskeliv ("Hvad er Mette Frederiksens pris på et reddet liv?").

Han blev af nogle opfattet som kynisk og menneskefjendsk, men bemærk, at han talte til fornuften istedet for følelserne, og det er præcis det, der er brug for lige nu. Efterfølgende har flere økonomer fremsat nøjagtigt samme spørgsmål, og tænketanken Cepos har blandt andet kvalificeret dette tal.

Fornuftens afvejning handler ikke blot om penge, men også om de afledte følger af vores strategi – øget sygelighed, selvmord, for tidlig død. Der skal være en balance mellem effekt og bivirkninger, og kuren skal ikke være værre end sygdommen.

Timing er afgørende
En exitstrategi skal derfor overvejes nøje, og her er timingen for diskussionen ganske sigende for vores følelsesmæssige tilgang til det problem, vi står overfor.

USA oplever i disse dage en eksplosiv vækst i antallet af indlagte og døde med covid-19. New Yorks guvernør, Andrew Cuomo, blev citeret for at sige, at det foreløbigt under ingen omstændigheder kunne komme på tale at slække på de tiltag, der begrænser smitten. Lignende udmeldinger har vi fra hårdt ramte lande som Italien, Frankrig og Spanien.

I Danmark taler vi om exitstrategi, fordi antallet af tilfælde stiger langsomt og muligvis stagnerer. Disse udmeldinger er ganske forståelige, eftersom et massivt antal tilfælde virker følelsesmæssigt overvældende, og at vi derfor instinktivt fokuserer på problemløsning her og nu fremfor langtidsplanlægning.

Omvendt vil et lavt stigende antal syge narre os til at tro, at det værste snart er overstået. Det paradoksale er imidlertid, at epidemien topper hurtigere i New York end i Danmark, fordi vores afbødningsstrategi forhaler forløbet. Derfor bør vi i Danmark nok tale om en meget senere exitstrategi end i USA.

Langtidsplan baseret på evidens og cost-benefit
Begrebet exitstrategi giver iøvrigt kun mening, hvis vi reelt kan trække os ud af Covid-19 epidemien. Men det giver ingen mening, hvis vi befinder os i en pandemi, vi skal leve med i lang tid.

Coronavirus vil være med os året ud, og hvis vi lykkes med vores afbødningsstrategier i løbet af dette forår, vil efterårets epidemi påminde os om, at vi skal gentage øvelsen igen.

Vi ved ikke, om sommeren giver os et pusterum, men det er for så vidt ikke interessant. Covid-19 smitter mindre, jo mindre fysisk kontakt vi har, men det foregår stadig efter en statistisk lovmæssighed, under radaren og når vi mindst venter det.

Min konklusion er, at en langtidsplan skal udarbejdes ud fra sundhedsfaglig evidens og balance mellem forventet effekt og reel samfundsmæssig pris. Der skal være troværdighed og klarhed omkring beslutningsprocessen, men vi er som borgere også nødt til at se i øjnene, at vi skal lære at forholde os anderledes til absolutte forestillinger om smitterisici.

Vi accepterer alvorlige indhug i vores personlige frihed "for en sikkerheds skyld", men den sikkerhed vi her tænker på, eksisterer ikke.

Forrige artikel Pia Olsen Dyhr: Danmark har brug for en grøn vej ud af krisen Pia Olsen Dyhr: Danmark har brug for en grøn vej ud af krisen Næste artikel Pernille Vermund: Borgerlig genopret­ningspolitik får os ud af krisen Pernille Vermund: Borgerlig genopret­ningspolitik får os ud af krisen
Et halvt år efter finansloven fremlægger regeringen klimaberegningerne

Et halvt år efter finansloven fremlægger regeringen klimaberegningerne

SAMRÅD: Regeringen løfter nu sløret for beregningerne bag finanslovens klimaeffekt. Det sker et halvt år efter, at aftalen blev indgået med politisk pres på for at få konkrete tal på bordet. Regeringen anerkender, at svaret har været usædvanligt længe undervejs.