Overlæge: Derfor er coronavirus en alvorlig trussel mod sygehusvæsenet

Af Kenneth Jensen
Overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi, Næstved Sygehus

Danmark råder over 500 intensivpladser. Disse intensivpladser er afgørende for, at patienter med coronavirusinfektion (covid-19) overlever, fordi lungeinfektioner og lungesvigt med covid-19 ofte kræver respiratorbehandling. Kapaciteten af intensivpladser bliver derfor en flaskehals for optimal behandling af de covid-19-syge.

Det kan virke underligt, at jeg i skrivende stund uden én eneste intensivt indlagt patient i Danmark med covid-19-infektion ønsker at analysere scenarier for sygdommens befolkningsmæssige udvikling. Men belært af erfaringerne fra Kinas Hubei-provins og udbruddene i Iran og Italien er det relevant at se på de eventuelle konsekvenser for det danske sundhedsvæsen og intensivafdelingerne i særdeleshed.

Primærsektoren er allerede nu under voldsomt pres, men det er især beredskabet omkring den patientbehandling, vi vil kunne tilbyde på sygehusene, der er mit ærinde i dette indlæg.

Her kommer mængden af disponible senge på medicinske og intensivafdelinger nemlig i spil i spørgsmålet om, hvorvidt de danske sygehuse reelt kan håndtere alle fremtidige coronaviruspatienter eller ej. Har sygehusene plads til alle de syge, eller har de ikke? Læs videre, hvis du ønsker et svar på spørgsmålet.

Smittefaren dobbelt så høj som for influenza
For at besvare spørgsmålet er der behov for en forståelse af virussens natur og en beskrivelse af, hvad vi ved og ikke ved om sygdommen på nuværende tidspunkt.

Noget fortæller mig, at det netop er frygten for et eventuelt kapacitetsproblem, der ligger regeringen på sinde; at fremtiden virker truende, og at signalerne derfor er tvetydige. Ingen taler om det endnu, men det burde vi måske.

Kenneth Jensen
Overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi, Næstved Sygehus

Det siger sig selv, at en covid-19-epidemi vil øge befolkningens sygelighed, og at denne sygelighed vil resultere i hospitalsindlæggelser. Ifølge Farr-Brownlees epidemilov har en epidemi den karakter, at den de første mange uger stiger eksponentielt, og for covid-19 gælder, at fordoblingshastigheden er seks dage.

Det betyder, at antallet af smittede øges med en faktor 32 hver måned. For Danmark kan vi forvente omkring 500 smittede inden udgangen af marts, og i april går det for alvor løs.

Befolkningens sygelighed er defineret af smitteraten og covid-19's sygdomsfremkaldende effekt (patogenicitet). Smitteraten (hvor mange der bliver smittede) er påvirket af sygdommens smittefare, inddæmningsinitiativer fra regeringen, brugen af personlige værnemidler, virusmutationer og eventuelle sæsonvariationer i virussens naturhistorie.

Det er ikke relevant at inddrage betragtninger om vaccination mod covid-19, da en vaccine næppe bliver tilgængelig i år.

Vi kender ganske godt smittefaren, og denne menes at være dobbelt så høj som vanlig influenza A, det vil sige: Én person smitter i gennemsnit tre andre. Dødeligheden af influenza A ligger omkring en promille, og da omkring 1.000 årligt dør af denne, kan vi skønne udbredelsen til at være omkring én million danskere på en sæson.

Langt de fleste af disse går under radaren med få eller ingen sygedage fra arbejdet. Studier har for eksempel vist, at op til 85 procent går på arbejde, selvom de er influenzaramte.

Virussen kan bremses, men ikke undgås
Regeringens inddæmningsstrategi består aktuelt i at benytte epidemilovgivningen til at forbyde større forsamlinger, sende folk i 14-dages karantæne i hjemmet, hvis de har været i lande med udbrud, og isolere og teste muligt inficerede.

Regeringen har udgivet en manual for, hvorledes man skal kontakte sundhedsvæsenet uden at smitte andre, og har anbefalet ikke at tage til risikozoner (Kina, Norditalien, Sydkorea og Iran). Tager man mod givet råd alligevel afsted, vil man risikere at misligholde sit ansættelsesforhold på arbejdspladsen med risiko for afskedigelse.

Danmark har udvidet disse inddæmningsværktøjer med forbud mod større offentlige forsamlinger end 1.000, at afholde sportsbegivenheder uden tilskuere og har udstedt retningslinjer for håndtryk og kram, som generelt frarådes, selv blandt samboende.

Samlet set har disse tiltag det formål at forsinke udbredelsen, men det er samtidig med erkendelsen af, at Covid-19 kun kan bremses, men ikke undgås. Et grundlæggende problem er dog, at virustesten ikke er 100 procent pålidelig (der er falsk negative, det vil sige inficerede, der aldrig opdages, selvom de testes), og det forventes, at et betydeligt antal danskere allerede nu er inficeret, men endnu ikke har udviklet sygdommen.

Inkubationstiden for covid-19 er mellem 2 og 14 dage, og op til 80 procent skønnes at være symptomfri bærere og spredere af virus. Nogle er endda såkaldte superspredere, hvilket betyder, at de er i stand til at inficere 10 gange så mange personer som gennemsnittet.

Disse symptomfri personer kan ikke identificeres uden test, og brugen af test er aktuelt begrænset til personer med luftvejsinfektioner, altså de sidste 20 procent. Vi må gå ud fra, at dette mørketal – de symptomfri 80 procent – således er den motor, der primært spreder covid-19 i befolkningen.

Personlige værnemidler hamstres
Med hensyn til personlige værnemidler er det først og fremmest kontaktsmitte, der skal undgås. Virus har vist sig at kunne overleve i op til 48 timer uden for kroppen, hvilket øger smittefaren ikke blot gennem håndtryk, men også indirekte via dørhåndtag, toiletter og fælles kontaktpunkter i det offentlige rum.

Effektive værnemidler er generøs afspritning af hænder, undladelse af håndtryk og berøring af eget ansigt, samt at undgå kropstæthed i større forsamlinger eller nærhed til personer med luftvejsinfektion.

Ansigtsmasker er derimod aldeles uegnede i forebyggelsesøjemed. Personer, der har covid-19 i luftvejene, vil imidlertid få nedsat deres spredningsrisiko ved at bruge ansigtsmaske. Allerede nu ser vi hamstring af disse værnemidler ikke blot i de hårdest ramte lande, men også Danmark, og patienter og pårørende spørger til disse værnemidler, når de møder op til behandling hos lægen.

Virus har en evne til at udvikle og tilpasse sig deres bærers immunsystem over tid. Små gradvise ændringer ("drift") bevarer bærerens immunitet til en vis grad, mens pludselige, større ændringer ("shift") kan forårsage helt nye epidemier, fordi immunsystemet skal lære at bekæmpe infektionen på ny.

Disse ændringer er årsagen til, at der udvikles nye influenzavacciner hvert år. Problemet med covid-19 er, at virus således godt kan udvikle sig undervejs i den aktuelle epidemi, men det er uklart, hvilken betydning det i så fald vil få. Et realistisk bud er, at virus bliver mere sygdomsfremkaldende; det forlyder, at en 40-årig japansk kvinde er blevet smittet to gange af covid-19 med en virusfri periode imellem, hvilket typer på, at virus allerede nu er i færd med at mutere.

Med hensyn til sæsonvariationer er det et kendt faktum, at influenza A typisk raser i vinterhalvåret og dør ud i løbet af sommeren. Årsagen til dette er ukendt, men kan hænge sammen med varme, termik, mindre sekretudskillelse og generelt bedre immunitet om sommeren.

Det er dog ikke gældende for alle virussygdomme, da for eksempel sars ikke fulgte denne sæsonvariation. Det er uklart, om noget lignende gør sig gældende for covid-19, da sygdommen aktuelt opfører sig epidemisk i lande, der er betydeligt varmere end Danmark.

Dødelighed og mørketal
Belastningen af hospitaler og sygehuse er styret af indlæggelsesrate, sengedagsbehov og aktuel sengekapacitet. Indlæggelsesraten er den andel af de inficerede, der har behov for hospitalsindlæggelse. Jo mere sygdomsfremkaldende virus er, jo flere har behov for indlæggelse.

Nogle skønner, at op til 20 procent falder i denne kategori, det vil sige overvejende ældre, alment svækkede, diabetikere og hjerte-lunge-syge. Influenza A udløste sidste år 8.000 indlæggelser (4 procent af de "syge"), og en tredjedel af disse krævede indlæggelse på intensivafdeling.

Tal fra influenzaepidemier i USA viser, at 1 procent af de influenzaramte kræver hospitalsindlæggelse, og at 10 procent af disse indlægges på intensivafdeling. Bemærk, at disse tal stemmer ganske godt overens med danske erfaringer, og at de altså er væsentligt lavere end de tal, der aktuelt cirkulerer om covid-19.

Den aktuelle dødelighed af covid-19 kan udregnes ved at dividere antallet af døde i dag med det antal inficerede, man havde kendskab til for 10 dage siden, da det i gennemsnit tager 10 (5-25) dage at dø af covid-19, efter at man har udviklet symptomer.

Ifølge dette regnestykke ligger dødeligheden på omkring 4,2 procent (i Italien 3,7 procent, i Iran 3,0 procent), og hvis man forudsætter, at disse personer udgør en tredjedel af de intensivindlagte med covid-19 – som igen udgør en tredjedel af de hospitalsindlagte – når man op på henholdsvis 10 procent intensivindlagte og 20 procent indlagte på medicinske afdelinger af de syge patienter.

Dødsstatistikken er ikke kun en regnemæssig teknikalitet. Fortolkningen af statistikken har enorm betydning for besvarelsen af vores oprindelige spørgsmål om, om kapaciteten af vores intensivpladser er tilstrækkelig.

Dødeligheden på 4,2 procent er afhængig af, om de testede er blevet undersøgt, fordi de udviste alvorlige symptomer, eller om de er blevet tilfældigt udvalgt, for eksempel ud fra geografiske kriterier. Hvis det første er gældende, vil de udgøre de "syge" 20 procent, hvilket vil reducere den faktiske dødelighed til en fjerdedel, altså til omkring 1 procent.

Imidlertid ser fordelingen af testede ud, som om 80 procent har en mild infektion, hvilket tyder på, at de testede er udvalgt tilfældigt, og at mørketallet (de inficerede, der ikke er blevet testet) vil have en lignende fordeling mellem milde og alvorlige (indlæggelseskrævende) tilfælde. I så fald er dødeligheden uændret på 4,2 procent.

Sengebehov kan være større end ved influenza
Sundhedsstyrelsen har en mere optimistisk fortolkning af tallene. De skønner, at 5 procent vil kræve indlæggelse på intensivafdeling, og at 10-15 procent vil kræve indlæggelse på medicinske afdelinger.

Regeringen har på baggrund af disse fremskrivninger fra Sundhedsstyrelsen aktiveret epidemiloven. Det er i den forbindelse væsentligt at understrege, at epidemikommissionen ifølge epidemilovens paragraf syv "kan påbyde, at et område, hvor en alment farlig sygdom optræder, afspærres, således at samkvem med omgivelserne forhindres i fornødent omfang, ligesom kommissionen kan forbyde, at der afholdes offentlige arrangementer og lignende i området".

Almindelig influenza opfylder ikke disse kriterier. Der er således en væsentlig forskel mellem influenza og covid-19. Epidemiloven går udelukkende på sygdommens farlighed og ikke på de samfundsøkonomiske konsekvenser, som en sygdom kunne have.

Sengedagsbehovet for covid-19 er uoplyst, men det vides fra studier om influenza A, at syge patienter i gennemsnit ligger 9 dage på intensivafdeling og 15 dage på medicinsk afdeling. Det er nærliggende, at noget lignende gør sig gældende for covid-19, da indlæggelsestiden til dødelig udgang er omkring mellem 5 og 25 dage.

I modsætning til influenza er det også påfaldende, at det ud fra kinesiske erfaringer tager næsten en måned at blive erklæret rask efter covid-19-infektion, mens det for influenza tager 8-14 dage. Der er således indikationer på, at kroppens immunsystem og cellernes bekæmpelse af virus tager længere tid end det, vi kender fra influenza A.

Antallet af hospitalssengepladser i Danmark er cirka 10.000 fordelt ligeligt mellem medicinske og kirurgiske afdelinger. Heraf er der cirka 500 intensivpladser. Danmark råder således årligt over cirka 2 millioner sengedage i medicinske afdelinger og 0,2 millioner sengedage på intensivafdelinger.

Et horribelt worst-case-scenarie
Det er muligt at sammenfatte alle disse data i en simpel ligning: befolkningstallet (5.8 millioner) x smitterate x indlæggelsesrate x liggetid = sengedagsbehov. Udregningen kan foretages for både medicinske indlæggelser og intensiv indlæggelser.

Benytter man influenza A epidemi som best-case-scenarie, vil en sådan "mild" epidemi målt på sengedage belaste hospitalsafdelingerne således, at omkring hver tredje af sengedagene på medicinske afdelinger i gennemsnit vil være øremærket influenza A-patienter. Omsat i tal vil disse patienter kræve 500.000 sengedage på medicinske afdelinger og 100.000 sengedage på intensivafdelinger.

I særligt travle perioder vil pladsbehovet boome med betydelig belastning af hospitaler og sygehuse, der formentlig vil være nødt til at presse mindre krævende patientgrupper ud i primærsektoren (de praktiserende læger) og øge ventetider på planlagte operationer og undersøgelser. På hospitaler og sygehuse vil der blive behov for at rekvirere lånesenge på kirurgiske afdelinger til at håndtere overbelægningen på de medicinske afdelinger.

Hvis regeringens inddæmningsstrategi er effektiv, og en covid-19-epidemi dør ud i løbet af sommeren, er det nærliggende, at vi vil se netop dette scenarie.

Men hvis forudsætningerne skærpes ud fra de ovennævnte forhold omkring covid-19, vil der være tale om et sengedagsbehov, der langt overstiger de medicinske og intensivafdelingers kapacitet, med et horribelt worst-case-scenarie, der kræver op til 2 millioner medicinske sengedage og op til 500.000 intensiv sengedage.

Konsekvenserne af dette scenarie er ganske enkelt ubeskrivelige og inkluderer inddragelse af kirurgiske sengepladser, reduceret eller indstillet planlagt kirurgi og konvertering af operationsstuer (med respiratorfaciliteter) til intensivpladser. I Kina har man oprettet store nødhospitaler til dette formål.

Dette scenarie inkluderer også mærkbart nedsat bemanding som følge af sygdom eller karantæne blandt personalet, selvom force majeure-overarbejdsregler vil komme i spil. Man kan også forvente en lang række afledte konsekvenser for det danske samfund på produktivitet, dagligdag, tryghedsfølelse og angst for at blive ramt.

500 intensivpladser kan være alt for få
Samlet set peger disse overvejelser på et presserende behov for at forholde sig kritisk til kapaciteten på de danske sygehuse i forbindelse med en fremtidig covid-19-epidemi.

Forholder det sig sådan, som nogle eksperter udtaler, at covid-19 er et medieskabt problem og kun ligner "en vanlig influenza i den tunge ende af skalaen", ville der næppe være grund til de utallige pressemøder, multiple inddæmningstrategier, detaljeret smittekildeopsporing, aktivering af tvangsværktøjer i epidemilovgivningen og den ensidige fokus på covid-19 fra sundhedsministerens side. Det ville være business as usual.

Men de officielle tal stritter i alle mulige retninger, og folk er helt naturligt forvirrede. Sundhedsminister Magnus Heunicke indrømmer da også følgende: "I Danmark venter man, at spredningen af coronavirus bliver langt mere alvorlig."

Statsminister Mette Frederiksen udtaler, at "det her vil berøre os alle sammen. Det her er ikke en overreaktion. Vi skal gøre alt det, vi kan gøre nu. Ellers risikerer vi, at smitten breder sig. Når vi tager disse skridt, så er det, fordi vi vil afværge potentielle tab af menneskeliv."

Det danske sundhedsvæsen råder over 500 intensivpladser. Hvis fremtiden er så dyster, som WHO's generaldirektør, Tedros Ghebreyesus, har lagt op til ved at hæve det globale risikoniveau til at være "meget højt" - og det er der meget, der tyder på – vil 500 intensivpladser i det danske sygehusvæsen være en dråbe i havet i forhold til det reelle behov.

Man skal huske på, at mindst halvdelen af disse intensivpladser skal benyttes af patienter med livstruende sygdom, der ikke skyldes covid-19, og som ikke kan passes andre steder. Et ikke urealistisk skøn vil sætte sengebehovet på intensivafdelinger til fem gange det nuværende antal.

Noget fortæller mig, at det netop er frygten for et eventuelt kapacitetsproblem, der ligger regeringen på sinde; at fremtiden virker truende, og at signalerne derfor er tvetydige. Ingen taler om det endnu, men det burde vi måske. Lad os håbe, at vi alle tager fejl.