Centerchef og praktiserende læge: Polyfarmaci kalder på nye løsninger

BOGUDDRAG: Vi har brug for en ny måde at tænke samarbejde på, hvis sundhedsvæsnet skal kunne imødekomme de mange multisyge borgeres behov og ønsker i fremtiden. Det skriver Karen Nørskov Toke og Mogens Vestergaard, hhv. centerchef i Københavns Kommune og praktiserende læge.

Af Karen Nørskov Toke og Mogens Vestergaard
Hhv. centerchef, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og prof., dr.med., praktiserende læge, Forskningsenheden for Almen Praksis (FEAP)

Det danske sundhedsvæsen gennemgår markante forandringer i disse år. Antallet af ældre og kronisk syge med flere samtidige lidelser stiger dramatisk. Sygehusene specialiseres og samles på store enheder med færre sengepladser.

Det betyder, at indlæggelsestiden falder, og det nære sundhedsvæsen, ikke mindst kommuner og praktiserende læger, skal løse flere og mere komplekse behandlings- og plejeopgaver.

Den danske befolkning har over 23 millioner konsultationer om året hos egen læge eller vagtlæge. Det svarer til over fire konsultationer per borger i gennemsnit. Antallet af konsultationer stiger støt med alder og sygelighed (80+-årige har ni konsultationer per år i gennemsnit, mens borgere med over fire kroniske lidelser har 11).

Det giver samlet set en markant større belastning af det nære sundhedsvæsen i fremtiden. Denne udvikling stiller nye krav til kommuner og praktiserende læger, men rummer også mulighed for nytænkning og kvalitetsløft – sundhedsfagligt, økonomisk og i forhold til borgernes oplevelse af kvalitet og sammenhæng.

Det nære sundhedsvæsen er borgerens indgang til sundhedsvæsenet. En af styrkerne i det nære sundhedsvæsen er, at borgeren så vidt muligt behandles i eller nær eget hjem. Nærhed og kontinuitet spiller en afgørende rolle for mange, ikke mindst de ældre med flere samtidige lidelser, fordi transport, nye omgivelser og indlæggelser kan være en stor belastning.

Det nære sundhedsvæsen har generelt et markant lavere omkostningsniveau og har potentiale til at sikre mere sammenhængende og kontinuerlige forløb end det opdelte, specialiserede sygehusvæsen.

Samtidig må der forventes en udvikling, hvor stadig mere behandling og opfølgning for eksempel af kronisk sygdom varetages af kommuner og praksis i fællesskab. En vellykket omlægning af sundhedsvæsnet kræver dog omprioritering af ressourcer, kompetenceløft og tættere samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehusvæsenet.

Vi vil her fremhæve nogle af de mest iøjnefaldende potentialer og udfordringer, som vi møder i det nære sundhedsvæsen, når det gælder borgere med multisygdom.

Det nære sundhedsvæsen
Kommuner og praktiserende læger er det centrale makkerpar i det nære sundhedsvæsen, og de to sektorer er dybt afhængige af hinanden. I modsætning til det specialiserede sygehusvæsen spiller den praktiserende læge og det kommunale personale en kontinuerlig rolle i den (multi)syge borgers hverdag.

Sygehusvæsnets kernekompetence er at levere tidsafgrænset og specialiseret behandling af specifikke diagnoser, mens almen praksis og kommuner skal kunne se mere helhedsorienteret på borgerens situation og hjælpe denne med at samle trådene og navigere i et stadigt mere komplekst og fragmenteret sundhedssystem.

Den praktiserende læge har ofte et tæt og langvarigt kendskab til sine patienter og har kompetencerne til at være den sundhedsmæssige tovholder for personer med multisygdom. Lægen arbejder ud fra en personcentreret tilgang og er en af de få generalister, som er tilbage i det danske sundhedsvæsen.

Den praktiserende læge er dermed godt rustet til at skabe gode løsninger for en patient med flere sygdomme.

Kommunerne leverer sundhedsydelser, pleje og rehabilitering til borgeren, følger op på behandling igangsat i praksis eller på sygehuset samt leverer en række relaterede velfærdsydelser inden for bl.a. social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet.

Kommunens personale vil ofte være de sundhedspersoner, som den (multi)syge borger hyppigst ser i et pleje- og behandlingsforløb. Det gælder særligt ældre borgere, der får pleje og omsorg fra hjemme(syge)pleje eller plejecenter, borgere i genoptræning, kronisk syge i rehabilitering eller borgere i botilbud.

Mange forløb kræver løbende samspil mellem praksis og kommune. Det kan være borgere med multisygdom, herunder de mange ældre medicinske patienter. Kommune og praksis er gensidigt afhængige i leveringen af den daglige behandling, pleje og omsorg af disse ældre borgere.

Det er derfor afgørende, at kommunikation og samarbejde mellem disse to centrale parter fungerer glat, effektivt og tillidsfuldt.

Multisygdom og kompleksitet
Det aktuelle multisygdomsbegreb er bredt og uspecifikt. Multisygdom defineres ofte som tilstedeværelsen af to eller flere samtidige kroniske lidelser. Dette begreb dækker over en stor og varieret gruppe af personer med meget forskellige behov, herunder:

Ressourcestærke borgere med to beslægtede lidelser, for eksempel forhøjet blodtryk og type 2 diabetes, som klarer sig med egenomsorg og rutinemæssige konsultationer hos egen læge.

Ældre borgere med mange kroniske lidelser og behov for polyfarmakologisk behandling, hyppige konsultationer hos egen læge og på sygehuset og regelmæssige hjemmebesøg af hjemme(syge)plejen.

Yngre borgere med samtidige mentale lidelser, fysiske sygdomme og misbrug og behov for fleksible, individuelle og tværfaglige løsninger. De er ofte belastet af yderligere problemstillinger, for eksempel sociale, beskæftigelsesmæssige og familiære, der gør, at de profiterer mindre af behandlings- og plejetilbud.

Der kan imidlertid være stor forskel på borgeres ressourcer og sårbarhed, selvom de har samme grad af multisygdom, og borgernes konkrete behov for ydelser hos sundhedsvæsenet kan dermed være meget forskellige.

Borgerne har brug for, at sundhedsvæsnets tilbud bygger på en helhedsorienteret tilgang og at sundhedspersonalet har blik for borgerens samlede sociale, fysiske og mentale ressourcer og ønsker. Vi mangler forskning i, hvordan sundhedsvæsnet håndterer kompleksiteten i borgernes behov.

Samtidig bør forskningen inkludere øvrige kommunale velfærdsområder – eksempelvis social- og beskæftigelsesområdet – i erkendelse af, at sundhedsvæsnet ikke kan imødekomme borgernes behov alene.

Relationel koordinering frem for stafet-tankegang
Multisygdom stiller krav til samarbejdet i det nære sundhedsvæsen, også på et mere dagligdags plan. Når borgerne udskrives hurtigere og med stadigt mere komplekse behov, stiger behovet for et tæt samspil mellem kommune og almen praksis. Det kan for eksempel være samarbejde om medicin, koordinering af behandling, hurtig lægelig vurdering og intensiv sygepleje til akut syge borgere.

De nuværende aftaler om samarbejde mellem sundhedsvæsnets sektorer baserer sig i høj grad på en stafet-tankegang. Det lægefaglige ansvar overdrages til sygehuset ved indlæggelse og gives tilbage til almen praksis ved udskrivning.

I det nære sundhedsvæsen varetager kommunen den løbende pleje og rehabilitering af borgerne og giver mange sygeplejefaglige ydelser efter aftale med enten egen læge eller en sygehuslæge. Det kommunale personale er afhængigt af et tæt og kontinuerligt samspil, særligt med den praktiserende læge, om borgerens fortsatte behov for behandling, pleje og rehabilitering.

Samarbejdet i det nære sundhedsvæsen kan derfor ikke blot ses som en overdragelse af behandlingsstafetten, men bør betragtes som en kompliceret proces, der kræver gensidig indsats i opgaveløsningerne.

Jody Gittells meget omtalte begreb 'relationel koordinering' kan være med til at skabe en anden forståelse af samarbejdsbehovene i det nære sundhedsvæsen. Relationel koordinering forstås her som det, at parterne kommunikerer og handler med henblik på at integrere egen opgaveløsning i forhold til et fælles mål på tværs af funktioner og sektorer.

Det forudsætter for eksempel god og hyppig kommunikation, gensidig respekt samt viden om hinandens roller og arbejdsgange i forhold til den fælles opgave. Hvis missionen skal lykkes, så borgeren får et sammenhængende og målrettet forløb med optimalt udbytte, stiller det krav på flere niveauer.

Både til afklaring af de overordnede rammer (herunder incitamenter, overenskomster og aftaler), og til de individuelle aktørers kompetencer, samarbejdsvilje og forståelse af egen rolle i et sundhedsvæsen præget af gensidig afhængighed.

Helhedsorienterede samarbejdsmodeller
Siden strukturreformen har kommuner, regioner og almen praksis skabt rammer og redskaber, der skal understøtte samarbejdet mellem sektorerne. Disse rammer fastlægger arbejdsdeling, samarbejdsformer og faglige forventninger.

Nogle af redskaberne er overordnede og generelle (for eksempel sundhedsaftaler, praksisplaner og tværgående kommunikationsaftaler). Andre er mere specifikke og omhandler organisering og faglige standarder for specifikke diagnoser (for eksempel kliniske vejledninger og forløbsbeskrivelser og -programmer).

Fælles for mange af disse redskaber er, at de ofte fokuserer på det ideelle forløb for enkeltstående diagnoser. Det gælder eksempelvis forløbsprogrammerne for kronisk sygdom. Forløbsprogrammerne har været et nødvendigt skridt imod en mere systematisk og evidensbaseret kronikeromsorg.

Optimal behandling og rehabilitering af en borger med multisygdom kræver imidlertid, at forløbet tager højde for både flere samtidige tilstande og borgernes ressourcer og behov. Næste skridt er at gentænke vores samarbejdsredskaber, så der i højere grad tages højde for borgerens samlede situation (sygdomme, ressourcer og ønsker) og borgernes potentiale som medproducent og planlægger af eget forløb.

Samtidig er der et stort udviklingspotentiale internt i kommunerne i forhold til øget samarbejde mellem sundhedstiltag og tilgrænsende velfærdsområder (for eksempel beskæftigelsesindsats, psykiatri og sociale tilbud), ikke mindst når det drejer sig om at øge ligheden i sundhed.

Sundhed og livskvalitet hænger tæt sammen med sociale forhold. For eksempel har personer uden for arbejdsmarkedet langt flere kontakter til primærsektoren end borgere i beskæftigelse. Ligeledes kan problemstillinger som ensomhed, arbejdsløshed eller mentale problemer stå i vejen for succesfuld behandling af for eksempel kronisk sygdom.

En integration af indsatsen på tværs af de kommunale velfærdsområder vil kræve en kulturel omstilling i de kommunale forvaltninger samt nye metoder til at styrke organiseringen og samarbejdet på tværs af de kommunale tilbud.

Endelig bør vi se på de muligheder, der ligger i at lade det nære sundhedsvæsens løfte en større del af behandlings- og opfølgningsansvaret og dermed aflaste det specialiserede sygehusvæsen. Det gælder for eksempel behandling af kronisk syge borgere eller ældre med mindre komplekse forløb, hvor det nære sundhedsvæsen kan skabe mere helhedsorienterede forløb i borgerens lokalmiljø, samtidig med at sundhedsvæsnets ressourcer og kompetencer kan udnyttes bedre.

En mere systematisk opgaveflytning vil dog kræve en investering i udvikling af det nære sundhedsvæsen; investeringer, som formentlig vil være effektive både sundhedsfagligt og samfundsøkonomisk.

Et proaktivt sundhedsvæsen
Sundhedsvæsnet har traditionelt haft en reaktiv tilgang til patientbehandling, hvor kun de borgere, som selv har henvendt sig, har fået behandling. Denne tilgang indebærer en fare for, at muligheden for forebyggelse og tidlig opsporing af sygdom forpasses. Man risikerer også, at de fleste af sundhedsvæsnets ressourcer går til de ressourcestærke borgere frem for sårbare grupper med større behov.

Hvis sundhedsvæsnet skal leve op til målsætningerne om større lighed i sundhed og mest mulig sundhed for pengene, er der behov for en mere proaktiv tilgang. Dette gælder ikke mindst for grupperne af multisyge, komplekse og sårbare borgere.

Idealet om proaktivitet gælder både for sundhedsvæsnets individuelle aktører og sundhedsvæsnet som helhed. Mange praktiserende læger har allerede en proaktiv tilgang til dele af deres patientpopulation, for eksempel opsøgende hjemmebesøg til sårbare ældre.

Der er stadig plads til forbedring, men det kan kræve, at nogle barrierer nedlægges. Mange praktiserende læger er belastede af travlhed, og den gældende incitamentsstruktur belønner ikke proaktivt arbejde tilstrækkeligt. De proaktive redskaber bør også afprøves på tværs af sektorer, for eksempel ved, at den praktiserende læge, kommune og sygehus i fællesskab tager ansvar for alle borgere i deres område og tilbyder et samlet behandlingstilbud på baggrund af borgerens behov.

Det kræver, at man kan identificere og inddele de sårbare borgere uden at stigmatisere dem. En mulighed er at kontakte borgerne, når de er i kontakt med det offentlige system af andre årsager (for eksempel i skadestuen, hjemmeplejen eller på jobcentret).

En anden mulighed er at benytte information i elektroniske patientjournaler, kliniske databaser og nationale registre til at identificere personer, som med stor sandsynlighed er sårbare. Vi har brug for mere viden om, hvordan vi bedst etablerer et velfungerende proaktivt sundhedsvæsen, som leverer høj behandlingskvalitet og høj patienttilfredshed til de mest sårbare.

Det stiller krav til datakvalitet, datadeling, organisering, incitamentsstruktur, ressourcer og kompetencer. Det vil samtidig kræve en helt ny tankegang med fokus på gensidig forpligtelse og sektorernes fælles ansvar over for hinanden og for hele befolkningens sundhed.

I den vestlige verden ses en tendens til, at tilgængeligheden til og kvaliteten af sundhedsvæsnet er dårligere i områder, hvor borgerne har størst behov (the inverse care law). Jo længere man bevæger sig væk fra de store byer, jo dårligere er adgangen til for eksempel egen læge og speciallæger.

Problematikken ses også i socialt udsatte boligområder i byerne. Det skaber en geografisk betinget ulighed i sundhed: områder med dårligst lægedækning har samtidig flest ældre, svage og socialt udsatte borgere. De har behov for hyppige og lange konsultationer, som kan være svære at levere for de få tilbageværende praktiserende læger i de mest udsatte dele af landet. Relationel koordinering og en proaktiv tilgang til multisygdom forudsætter tilstrækkelig lægedækning på tværs af landet.

Det kan kræve flere praktiserende læger, en opgradering af klinikpersonalet og et tættere samarbejde med kommunen. Hermed kan de praktiserende lægers ressourcer frigives til andre opgaver, der kræver lægefaglige kompetencer, og de sundhedsfaglige opgaver løses på lavest effektive omsorgsniveau.

Konklusion
Det nære sundhedsvæsen spiller en central rolle for sundhed og livskvalitet hos personer med multisygdom. Denne rolle forventes at blive større fremover. Borgerne skal have sundhedstilbud af høj kvalitet − uanset hvilken læge de har, og hvilken kommune de bor i.

Vi har brug for en ny måde at tænke samarbejde på, hvis sundhedsvæsnet skal kunne imødekomme de mange multisyge borgeres behov og ønsker i fremtiden. Et proaktivt samarbejde, relationel koordinering og fælles forpligtelse på befolkningens sundhed kan være vejen frem.

Det kræver, at kommune, almen praksis og sygehus kan regne med hinandens samarbejdsvilje og kompetencer, at der er klar rolle- og ansvarsfordeling, og at informationer mellem sektorerne i sundhedsvæsenet glider så smidigt og effektivt som muligt.

Endelig kræver det, at der investeres i det nære sundhedsvæsen, og at beslutningstagere, overenskomstparter og faglige organisationer påtager sig at skabe optimale rammer – lovgivning, overenskomster, incitamentstrukturer med videre – for den nødvendige videreudvikling af fremtidens nære sundhedsvæsen.

Forrige artikel Styrelsesdirektør: Udnyt data om risiko for patientsikkerheden bedre Styrelsesdirektør: Udnyt data om risiko for patientsikkerheden bedre Næste artikel Hjernesagen: Hvorfor er det så svært at give borgeren indflydelse på eget forløb? Hjernesagen: Hvorfor er det så svært at give borgeren indflydelse på eget forløb?
Danske politikere får pladser i nye EU-udvalg

Danske politikere får pladser i nye EU-udvalg

FOKUS: Fem danske EU-parlamentarikere får plads i fem nye underudvalg, der skal have fokus på kræft, kunstig intelligens, skattesnyd og desinformation. Få overblik over de nye danske udvalgsmedlemmer.