Opråb fra lægefaglige selskaber: Vi mangler et sted for de subakutte patienter

Når patienten i løbet af få dage eller uger har udviklet symptomer, der tyder på alvorlig sygdom, der bør afklares hurtigt, har vi ikke så mange muligheder, hvis der da ikke lige er en kræftmistanke.

Vi kan henvise til et sygehusspeciale, hvis vi nogenlunde ved hvilket organ, det drejer sig om, men der kan være ugers eller måneders ventetid. 

Og hvis symptomerne kunne stamme fra forskellige organsystemer, da oplever patienten ofte en ørkenvandring frem og tilbage mellem egen læge og forskellige sygehusspecialer, der tilbagehenviser med beskeden: Ikke mit bord prøv et andet sted.

Hvis patienten ikke er indlæggelseskrævende, og symptomerne fortsat er uafklarede, sendes patienten ofte hjem uden diagnose eller behandling men med besked om at opsøge egen læge for at blive videre udredt.

Henrik Ømark og Bolette Friederichsen
Hhv. formand for DSAEM og formand for DSAM

Derfor ender det ofte med en akut indlæggelse, fordi situationen bliver uholdbar imens. Så møder patienten sygehusvæsenets generalist: Akutmedicineren.

Men akutmedicineren er specialist i diagnostik og behandling af tilstande med behov for akut hospitalsvurdering indenfor 24 timer, og ikke i diagnostik af subakutte eller mere langsomt udviklede tilstande. 

Så mange patienter går forkert og skal vente i timevis, men bidrager også til overfyldte akutmodtagelser. Og det sidste er skidt for de alvorligt akut syge, da der er klar evidens for, at overfyldte akutmodtagelser skaber overdødelighed.

Det kan godt være, der tages nogle billeddiagnostiske undersøgelser og blodprøver for at udelukke visse akutte tilstande, og findes en oplagt årsag til patientens symptomer, sætter akutlægen da naturligvis patienten i behandling.

Men hvis patienten ikke er indlæggelseskrævende, og symptomerne fortsat er uafklarede, sendes patienten ofte hjem uden diagnose eller behandling men med besked om at opsøge egen læge for at blive videre udredt. Det er ofte den eneste mulighed, akutlægen har i disse situationer.

Patienten, der kom i klemme

For eksempel en 71-årig tidligere rask kvinde, der kommer til egen læge med et atypisk udslæt på venstre hofte.

Først tolket og behandlet som helvedesild, men udslættet vokser, og nu også ondt i maven og ryggen og afføringsændringer.

Egen læge får mistanke om tyktarmskræft, henviser til kræftpakke, hun får en kikkertundersøgelse som er normal, afsluttes til egen læge. Nu tiltagende smerter i lænderyggen og kraftnedsættelse af venstre ben, der pludselig ikke kan løftes mere end ti cm fra lejet.

Egen læge er bekymret, hurtig fremadskridende lammelse kan være noget farligt, og kontakter derfor neurologisk bagvagt, der siger, det ikke er hendes speciale, da det ikke kan være en blodprop i hovedet, men foreslår en henvisning til MR-scanning.

Dette gøres, der er tre ugers ventetid. Lammelsen af benet udvikler sig, kontakter neurokirurgisk bagvagt, der foreslår en akut indlæggelse, men i akutmodtagelsen finder man ikke grund til akut scanning, da der alligevel ikke kan være noget, der skal opereres akut.

Patienten sendes derfor hjem til egen læge med henblik på henvisning til ortopædkirurgisk vurdering, der dog vil afvente MR-scanningen. Nu kan patienten slet ikke løfte benet længere, og hun og egen læge klør sig i hovedet: Hvad kan vi dog gøre?

Patienten får selv den ide, om det kunne være resultat af et flåtbid, for hun færdes meget i naturen. Vi tager en blodprøve, som er positiv for borrelia. Så har vi en diagnose, og sygehuset åbner sig.

Infektionsmedicineren tilbyder en tid dagen efter, diagnosen bekræftes, og hun indlægges til antibiotisk behandling i drop i en uge. Det lykkes at standse infektionen, hun genvinder førligheden, og hun har i dag ikke andre mén end lidt træthed.

En akut indlæggelse via 112 med et uklart problem, giver altså en betydelig risiko for at dø indenfor 30 dage.

Henrik Ømark og Bolette Friederichsen
Hhv. formand for DSAEM og formand for DSAM

Men det var på et hængende hår. Hun kunne lige så godt være havnet i en kørestol med varig lammelse.

Mange patienter, der udskrives efter en 112-henvendelse, dør indenfor 30 dage. I en nylig dansk undersøgelse fandt man tallet 6,8 procent. Hvad var det så, de havde henvendt sig med?

I modsætning til, hvad mange måske tror, var det ikke ”brystsmerter” eller ”symptomer på stroke”, der scorede højest i dødsstatistikken. Man fandt, at henvendelser i kategorien ”uklart problem” udgjorde 13 procent af alle dem, der døde indenfor 30 dage, kun overgået af kategorierne ”bevidstløshed” og ”vejrtrækningsproblemer.”

En akut indlæggelse via 112 med et uklart problem giver altså en betydelig risiko for at dø indenfor 30 dage.

Særligt for ældre patienter er genindlæggelser en hyppig oplevelse, og en dansk undersøgelse fra 2021 viste, at en femtedel af akut indlagte medicinske patienter i alderen plus 65 år blev genindlagt inden for 30 dage efter tidlig udskrivning. 

Så hvad har vi brug for? 

Både almen praksis og akutmedicinerne efterspørger subakutte løsninger for de patienter, der godt nok fejler noget, der kunne være alvorligt, men som ikke har nogen gavn af at blive sendt i akutmodtagelsen.

For det første, har vi brug for et ensartet tilbud over hele landet med subakutte specialespecifikke ambulatorier, det kunne være relevant for hjerte, lunge, neurologi, infektionsmedicin, mave/tarm, geriatri.  

Så kan vi henvise til for eksempel en subakut hjerteundersøgelse såsom Holter eller ekko, hvis det er det, vi mangler i vores udredning. Inden patienten vælter helt. 

For det andet, har vi brug for subakutte tværfaglige ambulatorier, hvis patientens symptomer kunne stamme fra forskellige organsystemer.

Det kan være en patient med tiltagende forpustethed (er det hjerte eller lunger?), med smertetilstande af uklar årsag, som ikke passer i en kræftpakke, med nyopstået faldtendens (er det hjerte eller hjerne eller geriatri?), med progredierende lammelse over dage (er det neurologi eller infektionsmedicin eller ortopædkirurgi?)

Der er faktisk eksempler på, at det er lykkedes at etablere sådan nogen ting lokalt, til brug for patienten, der har symptomer på muligvis alvorlig sygdom, men ikke behøver en hospitalsseng øjeblikkeligt. 

For eksempel i Silkeborg, som har arbejdet med sammedagsudredning, sammedagsambulatorium (fællesambulatorier), indført en klinik for multisygdom og polyfarmaci, lavet ”liggestole” med subakut vurdering (man undgår en egentlig sengeplads) samt fleksible indlæggelser, hvor hospitalet har populationsansvaret. 

Eksempelvis i Hobro, som har etableret et subakut ambulatorium, hvor man undersøger og behandler patienter med forskellige medicinske lidelser, som på den ene side ikke behøver en akut indlæggelse, men som på den anden side ikke kan vente i flere uger med at blive undersøgt.

Lad os få adgang til subakutte specialespecifikke ambulatorier og subakutte tværfaglige ambulatorier, begge med henvisningsret for både almen praksis og akutmedicin.

Henrik Ømark og Bolette Friederichsen
Hhv. formand for DSAEM og formand for DSAM

Patienten må ikke slippes

Rundt omkring i landet har vi også de diagnostiske centre, som fungerer meget forskelligt. Mange steder afviser man henvisninger, hvis henvisende læge ikke har mistanke om kræft.

Men man kan fejle mange andre alvorlige, tidskritiske ting end kræft, og der er eksempler på diagnostiske centre, der også tager imod muligvis alvorlige sygdom uden kræftmistanke. Måske skulle man genopfinde de diagnostiske centre, så det blev en mulighed alle steder i landet.

Selv om løsningerne ikke er ens, så går det alligevel igen, at der er placeret et ansvar, og at patienten ikke bliver sluppet. Det betyder færre indlæggelser og genindlæggelser, og det giver også et mindre pres både på almen praksis og på akutmodtagelsen.

De to generalistspecialer på hver vores side af sektorgrænsen finder sammen om denne anbefaling: Lad os få adgang til subakutte specialespecifikke ambulatorier, og subakutte tværfaglige ambulatorier, begge med henvisningsret for både almen praksis og akutmedicin.

Almen praksis ville kunne udfolde sin særlige faglighed, i form af god visitation med baggrund i vores patientkendskab, hvis vi fik den slags muligheder overalt i landet.

Og akutmodtagelserne kunne blive reserveret til de mennesker, som akutmedicinerne er trænet i at vurdere: den alvorligt syge patient med behov for øjeblikkelig indsats.