Knud Aarup om plejehjemssag: Det er ikke kun ældreplejen, der har store problemer

DEBAT: Nok er den konkrete virkelighed inden for psykiatrien, ældre-, børne- og handicapområdet forskellig. Fælles er imidlertid, at der er meget store problemer med kvalitet og effekt af de offentlige indsatser, skriver Knud Aarup.

Af Knud Aarup
Tidligere landsformand for Bedre Psykiatri og tidligere direktør i Socialstyrelsen

I forlængelse af TV 2-dokumentaren er det afgørende, at vi ser sammenhængen imellem en revolution af ældreplejen, en 10-års plan for psykiatrien, en ny børnelov, og en grundlæggende forandring for de handicappede.

For nok er den konkrete virkelighed på de fire områder forskellig. Fælles er imidlertid, at der er meget store problemer med kvalitet og effekt af de offentlige indsatser.

De mange skibe i søen skal tænkes sammen
En meget stor del af problemerne på ældreområdet, for børn og voksne med handicap eller sociale problemer eller inden for psykiatrien skyldes det underlige og ressourcekrævende styringssystem.

De sidste mange år er der udviklet en omfattende adskillelse imellem dem, som støtter og hjælper borgerne, og dem, som skal beslutte, hvad borgerne har brug for. Mange steder er der såkaldte ”myndighedsafdelinger” bemandet med socialrådgivere, og andre steder er det såkaldte ”visitationsafdelinger”, for eksempel bemandet med sygeplejersker. Deres opgave er ikke at hjælpe borgerne, men blot at sikre at borgerne, det vil sige børnene, de unge, de voksne og familien, ikke får mere, end de har krav på.

Denne skelnen har ikke været god for de sociale indsatser og har været med til at flytte fokus fra faglighed til økonomitænkning. Flere undersøgelser har vist, at adskillelse mellem ”bestiller” og ”udfører skader kvalitet af indsatsen og relationen til borgerne og de pårørende. Der er simpelthen for langt fra dem, som ser borgeren i dagligdagen til dem, som har beslutningsretten.

Dertil kommer at disse myndighedspersoner ofte har så mange sager, at de reelt ikke kender den enkelte sag til bunds og at de derfor blot bliver et forstyrrende og forsinkende element. Dertil kommer den ulighed, som stammer fra, at det kræver mange ressourcer at kæmpe med et sådant system. Måske er det på tide at gøre op med denne reminiscens af New Public Management.

Kommunerne er økonomisk klemt og meget forskellige
Lov om social service har en lang række klare og tydelige bestemmelser om hvem og hvorfor den enkelte skal have hjælp og støtte. I relation til den aktuelle TV 2-sag står for eksempel i lovens § 83, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde personlig hjælp og pleje, hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og madservice. Det skal gives til de personer, som på grund af midlertidigt eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke selv kan udføre disse opgaver.

Situationen er egentlig enkel: kommunen skal give alle nødvendige former for støtte til borgere, som har behov for social støtte og konkret hjælp, fordi de har konkrete udfordringer, som de ikke selv kan klare. Det underliggende mål er at alle med kompensation skal have mulighed for at leve et så normalt liv som muligt. Men præcist hvordan det udmøntes i praksis, skal fastlægges af den enkelte kommune og her begynder det at blive svært, for den enkelte kommunes økonomiske vilkår er meget forskellig.

Den reelle mulighed for at leve op til lovgivningen vil derfor være et resultat af den generelle kommunale udligning, de årlige forhandlinger mellem kommunerne og finansministeriet og naturligvis de lokale beslutninger. Derfor har kommunerne i mange år lavet såkaldte ”kvalitetsstandarder”, som er en måde at beskrive lovens konkrete udmøntning i den enkelte kommune. De offentliggøres typisk på kommunernes hjemmeside og her kan man se alt fra hvor hyppigt der gøres rent til hvordan genoptræning foregår.

Problemet er imidlertid, at kommunerne langt fra har samme økonomiske vilkår også selv om der er lavet en ny kommunal udligning, og kommunernes konkrete vilkår både i forhold til skat og sociale udfordringer er fortsat meget forskellige. Og det vil aldrig lykkes at udligne på en sådan måde, at kommunerne i udgangssituationen stilles fuldstændig lige. Derfor er det heller ikke en løsning at fastsætte centrale servicerettigheder af typen ”et bad om ugen”. Det vil hverken den enkelte fattige kommune eller det danske samfund have råd til.

Der tænkes stadig for meget på offentlig service
Selve måden vi tænker de forskellige offentlige indsatser er også et problem. Det offentlige ses stadig som en leverandør af service til borgerne. For 30-40 år siden havde det klassiske velfærdssamfund fokus på ”hjælp til selvhjælp”. Så skiftede forståelsen til det man kunne kalde ”service-velfærdssamfundet”. Det indebar, at borgerne blev kunder i en offentlig servicebutik.

Det betød, at kommunerne nu skulle udarbejde de tidligere omtalte kvalitetsstandarder for, hvordan man ville opfylde borgernes behov for hjælp og støtte. Det betød, at man som borger havde krav på en støtte af en vis størrelse og ikke en støtte tilpasset den enkeltes behov.

Kundetankegangen har negativt påvirket rigtig mange offentligt ansattes oplevelse af respekt og selvrespekt. 30 års nedvurdering og oplevelse af at ”kunden altid har ret”, har gjort skade på rigtig mange faggrupper. Det har mange steder ført til selvbeskyttelse og en gammeldags lønarbejderkultur, hvor man glemmer, at man først og fremmest har med mennesker at gøre. Udviklingen har ikke gjort kommunikationen bedre mellem fagprofessionelle og borgerne eller de pårørende.

Disse eftervirkningerne af de mange år med New Public Management er der ikke gjort ordentlig op med, og det er der stort behov for. Det er ikke nok, som vi har oplevet det i kølvandet på TV 2-dokumentaren, at sige, at der skal mere fokus på ledelse og kultur, når den enkelte medarbejder grundlæggende ikke føler sig værdsat. Og det nytter slet ikke at lave yderligere kontrolforanstaltninger og tilsyn. Det er forsøgt med Socialtilsynet og det har ikke forbedret kvaliteten i de sociale indsatser.

Brug af autoriseret personale bruges næsten ikke
Lad mig føje yderligere et problem til: nemlig at der ikke i særlig vid udstrækning anvendes autoriserede medarbejdere på det sociale område. Når man kommer på hospitalet, mødes man altid af en fagperson, som er konkret uddannet og har autorisation til at håndtere netop den sygdom, den operation eller den pleje, som man har brug for.

Noget tilsvarende finder man på socialområdet for eksempel i forhold til brug af psykologer og i forhold til ældreområdet, for eksempel sygeplejersker eller fysioterapeuter. Men der er ikke krav om, at man skal være specialuddannet på demensområdet for at arbejde som SOSU-assistent på et plejehjem for demente. Det problem har TV 2 nu om nogen tydeliggjort.

På store dele af de øvrige sociale områder mangler der fuldstændigt anvendelse af autoriseret personale. Man behøver ikke engang at have en særlig viden om psykiatri generelt for at være ansat på eller leder af en døgninstitution med netop den målgruppe. Og der er ingen krav i Lov om socialtilsyn om særlig faglig viden om målgrupper, for at få godkendt en social institution.

Det er en uholdbar situation i velfærdssamfundet og det handler om, at vi generelt har for lidt fokus på socialfaglighed generelt og specialpædagogik i særdeleshed. Der er for mange ansatte på det specialiserede socialområde, som ikke har den nødvendige generelle viden og har for svært ved at hente den specialiserede viden. Der godkendes for mange institutioner, som ikke arbejder specifikt med socialfaglige specialer i forhold til konkrete målgrupper. Der er for meget ”opbevaring” af unge, som samfundet alligevel ikke ønsker at bruge til noget.

Et første skridt i retning af et større fokus på socialfaglighed kunne tages ved, på samme måde som på sundhedsområdet, at etablere et særligt socialfagligt og specialpædagogisk autorisationssystem. Og så længe der ikke er en større sikkerhed for en ordentlig faglighed i indsatsen, nytter det heller ikke noget at lave centralt fastsatte retningslinjer, når der i de enkelte kommuner mangler den fornødne faglighed.

Det ligger som sagt i indledningen nogle store forandringsopgaver på regeringens tallerken. De har en række fælles træk og fælles baggrundsforklaringer. Noget af det handler om at gentænke Lov om social service, men også en lang række andre styringselementer og tænkninger i offentlig forvaltning. Lad os håbe for velfærdssamfundet, at regeringen har fokus på helheden og sammenhængen.

Forrige artikel Dansk Industri: Ældre skal ikke vælge plejehjem med bind for øjnene Dansk Industri: Ældre skal ikke vælge plejehjem med bind for øjnene Næste artikel FSD efter plejehjemssag: De fleste i ældreplejen arbejder fagligt kompetent FSD efter plejehjemssag: De fleste i ældreplejen arbejder fagligt kompetent