Styrelse om kritiseret "sladderordning": Klagemulighed er afgørende i et retssamfund

I januar 2022 lancerede Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund af en politisk beslutning kampagnen Tryg Ældrepleje.

Med kampagnen ønskede vi at gøre opmærksom på, at det var muligt for ældre, pårørende eller sundhedspersoner digitalt at indgive en bekymring vedrørende ældreplejen til styrelsen.

Bekymringshenvendelser giver mulighed for at råbe op og bede om hjælp – særligt i de situationer, hvor dialog med ledelsen eller kommunen ikke har ændret på de forhold, borgeren er bekymret over. Bekymringshenvendelser handler altså om de ældres ret til at få en tryg og værdig behandling og pleje.

Bekymringshenvendelser

Siden lancering af kampagnen har vi modtaget 12 bekymringshenvendelser, der har givet anledning til, at styrelsen har undersøgt, om der var risiko for patienternes sikkerhed. Der er ikke tale om et højt antal af digitale bekymringshenvendelser. Det bekræfter os i, at folk generelt ikke er ”for hurtige til at fare i blækhuset.”

Når man indgiver en bekymring til os, så gør man det jo netop, fordi man vil undgå, at noget lignende sker for andre

Anette Lykke Petri
Direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed

De fleste har heldigvis omhandlet mindre problemstillinger, men lad mig give et konkret eksempel på en af de mest alvorlige bekymringshenvendelser, vi har modtaget:

En af dem, der har indgivet en bekymring til os, er en læge ansat på et sygehus. Lægen skrev i sin bekymring til os, at hun havde behandlet en ældre borger, der blev indlagt på grund af manglende behandling og pleje på et plejecenter.

Borgeren havde flere tryksår, dårlig mundhygiejne og et urent kateter, der havde udløst en infektion og blodforgiftning. Borgeren var svært smerteforpint og forvirret. Lægen havde ud over bekymringshenvendelsen til os også anmeldt sagen til politiet på grund af omsorgssvigt.

Vi kontaktede ledelsen på det konkrete plejecenter for blandt andet at gøre dem opmærksomme på sagen. Samtidig bad vi dem om at udlevere journalmateriale til os.

Vi kunne på baggrund af en gennemgang af den tilsendte journal konstatere, at der ikke var reageret på, at den ældre borger i flere dage havde ondt i maven – for eksempel blev der ikke kontaktet en læge. Der var derudover et tilfælde, hvor borgeren ikke havde fået koblet kateterpose på kateret og derfor en hel nat ikke kunne komme af med urin.

Det blev vurderet, at borgerens urin skulle undersøges, hvis smerterne fortsatte, men det skete aldrig. Det fremgik ikke af journalen, at borgeren skulle have hjælp til mundpleje, og der var eksempler på, at borgeren ikke var vendt efter den plan, der var lagt, og derfor havde ligget i samme stilling en hel nat.

Borgeren endte som bekendt på sygehuset med dårlig mundhygiejne, en livstruende infektion og tryksår – og havde herudover tabt 20 kilo, uden at der på plejecenteret var iværksat tiltag.

Den tilsendte journal gav anledning til bekymring for den fremadrettede risiko for patientsikkerheden og den fornødne kvalitet af de ældres pleje. Derfor førte vi både et sundhedsfagligt tilsyn efter sundhedsloven og et ældretilsyn efter serviceloven.

Alvorlige mangler

På det sundhedsfaglige tilsyn har vi den sundhedsfaglige pleje og behandling i fokus, mens vi med ældretilsynet har fokus på kvaliteten af den personlige hjælp og omsorg.

Ældretilsynet viste, at der eksempelvis var problemer med, at vikarer ikke altid vidste præcist, hvad de skulle hjælpe den enkelte borger med, hvilket skabte utryghed. Det sundhedsfaglige tilsyn viste desværre, at der var større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Der var generelt en usystematisk journalføring, og vi konstaterede også flere fejl og mangler i medicinhåndteringen

Anette Lykke Petri
Direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed

Ved tilsynet kunne vi konstatere, at der ligesom i den tilsendte journal var eksempler på, at planlagt pleje og behandling ikke blev udført, og at det ikke blev dokumenteret i journalerne, om der var fulgt op på borgernes problemstillinger.

Der var generelt en usystematisk journalføring, og vi konstaterede også flere fejl og mangler i medicinhåndteringen.

Vores sundhedsfaglige tilsyn viste altså, at der ikke alene var tale om alvorlige mangler i plejen og behandlingen i det konkrete tilfælde hos en enkelt borger, men at det også var tilfældet for andre borgere på plejecenteret, hvis journaler blev udvalgt som tilfældige stikprøver på tilsynet.

Overordnet var der mange observationsnotater, men mangelfulde handleplaner og konkret handling på problemerne.

Ledelsen arbejder nu på at rette op på problemerne, og vi vil på det opfølgende tilsynsbesøg sikre os, at tingene er bragt i orden, så der igen er patientsikkert – ikke bare for den enkelte borger, men også for alle de andre borgere på plejecenteret.  

Uenig i kritik

Der har været delte meninger om kampagnen ”Tryg Ældrepleje” og i det hele taget om den øgede synlighed af muligheden for at indgive en bekymring til os – den er eksempelvis blevet omtalt som en ”sladreordning.” 

Jeg er enig i, at det i første omgang er hensigtsmæssigt, at problemer løses lokalt. Desværre ser vi, at det ikke altid er tilfældet, på trods af at der rent faktisk gøres opmærksom på problemer.

En ældre borger kan være mindst lige så hjælpeløs som et barn og fortjener også en tryg og værdig pleje og behandling

Anette Lykke Petri
Direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed

Derfor skal de ældre og pårørende, såvel som medarbejdere, have en mulighed for at gøre opmærksom på problemer til en uvildig myndighed – det er en del af et retssamfund. Ikke mindst for at forebygge lignende tilfælde fremover.

Og så er det en mulighed, som borgere i lande, vi normalt sammenligner os med, også har. Derfor er vi ikke enige i den kritik, der har været af muligheden for at indgive en bekymring til os. Når man indgiver en bekymring til os, så gør man det jo netop, fordi man vil undgå, at noget lignende sker for andre.

Hvis vi forestiller os, at det var et barn, der havde været udsat for det omsorgssvigt, som den pågældende ældre borger var, så havde alle været enige om, at en indberetning var på sin plads. 

Nu er vi så i den anden ende af aldersspektret, men en ældre borger kan være mindst lige så hjælpeløs som et barn og fortjener også en tryg og værdig pleje og behandling.

De fortjener, at vi som samfund tager os af dem, som ikke selv kan mere. Derfor skal der selvfølgelig være mulighed for at kontakte en uvildig myndighed, hvis forholdene er uværdige, eller der er tale om eksempelvis omsorgssvigt.