Tidligere forebyggelseschef i Sundhedsstyrelsen: Sådan skal folkesundhedsloven se ud

I ventetiden kan vi med fordel helt køligt overveje, hvordan en lov bør skrues sammen, så den faktisk bringer folkesundheden videre.

Det er en øvelse, som er mindre passioneret, mindre farverig, uden hjerteblod, langt fra de målgrupper og områder, der fortjener en bedre indsats. Men der er måske brug for en kælderkold, djøfsk overvejelse.

Tid til fornyelse

Da den nuværende lovgivning kom, var det en forandring fra ingenting til noget. Det var første gang, der var lovgivning, som eksplicit handlede om forebyggelse, og hvem der var forpligtet til hvad.

På trods af, at paragraf 119 indeholder meget brede formuleringer, gav den en ny retning. Et nyt fokus – faktisk skabte den langt henad vejen et egentligt forebyggelsesområde i kommunerne, understøttet af Sundhedsstyrelsen, som med lovgivningen fik et nyt og tydeligere rådgivningsgrundlag.

Efter den snak er jeg i tvivl om, hvorvidt den norske lov viser det skridt fremad, vi har brug for her i Danmark.

Jette Jul Bruun
Leder af stabs- og støttefunktioner, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse

Loven gav også regioner fagligt fokus for deres eget forebyggelsesarbejde og for deres rådgivning til kommunerne. Nu er vi videre, og paragraf 119 trænger til fornyelse. Så langt, så godt.

Der har været refereret meget til den norske lov som inspiration til en ny dansk lovgivning, som kan bringe området videre.

For nylig havde jeg et meget spændende møde med en tidligere topembedsmand fra det norske helsedirektorat, som gennem flere årtier har været med i skabelsen og revisionen af den norske lovgivning.

Efter den snak er jeg i tvivl om, hvorvidt den norske lov viser det skridt fremad, vi har brug for her i Danmark. Det store skridt i Norge tog man, da man i 2011 flyttede folkesundhedsopgaven i kommunerne fra hovedsageligt at være sundhedsforvaltningens til at være hele kommunens ansvar.

Det var et stort skridt i Norge, og det var det fagligt rigtige at gøre. Det forfulgte ideen om Health in alle Policies, som WHO anbefaler.

Hellere ingen lov end en mislykket lov

Men det skridt tog vi reelt i Danmark allerede med udformningen af paragraf 119. Det står især klart i lovbemærkningerne fra dengang, og det er også den måde, lovteksten forstås på i Danmark.

De norske erfaringer viser samtidig, at der har været godt lokalt ejerskab, men meget varierende kvalitet i indsatsen, at kommunerne i Norge har været for små til at løfte den faglige opgave, og at der har været en betydelig dekobling mellem det statslige og det kommunale niveau.

Man kunne have ønsket sig en tættere faglig rådgivning til kommunerne og en forpligtelse til en mere fagligt velfunderet refleksion og indsats i de norske kommuner, er indtrykket.

Det er bagtæppet for det, vi nu skal i Danmark.

Hvis ikke den kommende folkesundhedslov tilbyder en ny ramme, en klar retning og en styring, der sikrer fremdrift, skal vi måske hellere lade være med at lave den.

Og hvis vi ikke lykkes nu med en folkesundhedslov, der faktisk har ambition, risikerer vi, at det bliver værre end status quo, fordi der ikke de næste mange år vil være appetit på at røre ved området lovgivningsmæssigt.

Så den kommende lov skal skubbe til folkesundheden. Nu til biddet – det kælderkolde. Der er fem elementer.

Rammelov 

Loven skal være en rammelov. Den skal fastlægge måder, hvorpå kommuner og regioner og stat skal arbejde, men overlade det til disse at udfylde rammerne – dog efter fastlagte principper, se nedenfor.

Formål: folkesundhed

Lovens formålsparagraf bør handle om at skabe bedre folkesundhed. Det er afgørende, at loven har netop et formål af den karakter, og at den for eksempel ikke alene kommer til at have til formål at regulere kommunernes forebyggelsesopgaver.

Loven bør specificere, hvordan folkesundhed skal forstås i denne sammenhæng, nemlig som gode leveår og social lighed i sundhed.

Jette Jul Bruun
Leder af stabs- og støttefunktioner, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse

Loven skal måles på, om den gør folkesundheden bedre. Hvis folkesundhed er formålet, følger resten næsten af sig selv.

Loven bør specificere, hvordan folkesundhed skal forstås i denne sammenhæng, nemlig som gode leveår og social lighed i sundhed.

"Gode leveår" er en fast faglig term, som er defineret: år med godt selvvurderet helbred, uden langvarig sygdom og med godt mentalt helbred, og det er i den betydning, det skal indgå i lovens formålsbeskrivelse.

Det er vigtigt, at loven retter sig mod "social" lighed i sundhed – ikke geografisk for eksempel.

For ganske vist er der behov for omfordeling af læger med videre, men folkesundhed skabes også (måske endda primært) alle mulige andre steder end i sundhedsvæsenet, så folkesundhedsloven må ikke komme til at handle om adgang til sundhedsydelser. Så rammer den forbi sit formål.

Mål på alle niveauer

Loven bør forpligte kommuner, regioner og stat til for eksempel en gang i hver valgperiode at sætte mål for folkesundhed (i betydningen fra formålsparagraffen), idet de skal sætte målene, så de er proportionale, videns- og databaserede og målbare.

Det er afgørende, at der er mål på alle niveauer, selvom de vil se forskellige ud, fordi de tre niveauer har forskellige opgaver og forskellige muligheder: staten kan lovgive, udstede standarder og kvalitetskrav og fordele ressourcer, regionerne kan monitorere og rådgive og skabe sammenhæng til sundhedsvæsenet, og kommunerne kan skabe de nære rammer og tilbud og sikre det tværsektorielle samarbejde.

Det er vigtigt, at målene er proportionale – forstået sådan, at de tager fat på de faktorer, der betyder mest for folkesundheden (stadig i betydningen fra formålsparagraffen).

Det skal sikre, at kommunerne ikke kaster sig over marginale problemstillinger, men at de tager fat der, hvor det koster liv, funktionsevne, sygdomsforekomst, livskvalitet og så videre.

Det vil for eksempel betyde, at man er nødt til at have fat på de store risikofaktorer, vi kender godt, og at der skal fokuseres på de målgrupper, som har mest behov  – ellers er målene ikke de rigtige.

At målene skal være videns- og databaserede, betyder, at målene og arbejdet med at nå dem skal basere sig på viden om egen befolknings sundhedstilstand – fra sundhedsprofiler og andre kilder – om årsager til denne og om, hvilke tiltag der virker på hvem under hvilke omstændigheder. 

At målene skal være målbare betyder, at det skal være muligt at se, om folkesundheden bevæger sig i den rigtige retning.

Det betyder også, at der skal være tal, man kan bero sig på. Igen er sundhedsprofiler gode bud, men der kunne også etableres og/eller trækkes andre data.

Et fagligt råd – ikke bare en følgegruppe

Der bør etableres en faglig instans, som skal rådgive om folkesundhed.

Der bør etableres en faglig instans, som skal rådgive om folkesundhed.

Jette Jul Bruun
Leder af stabs- og støttefunktioner, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse

Et råd, som for eksempel kunne lægge sig op ad den måde, klimarådet fungerer på.

Det bør være et råd, som regeringen skal rådføre sig med, og som med jævne mellemrum – og om ønsket også af egen drift – udtaler sig om folkesundhedens tilstand.

Rådet skal også have øje for, hvordan beslutninger på alle politikområder påvirker folkesundheden.

Det er ikke nok at etablere en følgegruppe, som består af en blanding af interessenter og fagfolk, som kan følge arbejdet.

En sådan blandet følgegruppe risikerer at blive præget af interessekampe og mindste fællesnævner i krydsfeltet mellem disse og dermed ikke at kunne løfte blikket på den ambition om bedre folkesundhed, som er så nødvendig – også selvom den til tider er ubekvem, besværlig og upopulær.

Der skal være tale om et råd eller lignende, der er forpligtet på at holde folkesundhedsfanen højt. Også når det er på trods.

Indikatorer og monitorering: folkesundhedens kød og blod

Der bør etableres et indikator-/monitoreringsprogram, som er grundlag for arbejdet. Det lyder køligt, men det er i et sådant program, vi igen giver folkesundheden kød og blod.

Det er her, målgrupper og problemstillinger tydeligt skal fremgå. Det er her, vi vil møde mål om mindre tobak og nikotin, en bedre alkoholkultur med mindre alkohol, mindre stillesidden og bedre kostmønstre.

Det er her, vi møder de mænd, som vi gerne vil bringe ind i fællesskaber, de unge kvinder, som skal trives bedre, og de unge ældre, som skal bevare deres funktionsevne.

Hvis ikke man sikrer, at der er data at arbejde med disse områder på, hvis man ikke sikrer, at man kan følge udviklingen, og at arbejdet kan basere sig på lødig, velfunderet rådgivning, er det ganske enkelt useriøst, og det vil gå ud over rigtige menneskers rigtige liv og hverdag – både mennesker her og nu og fremtidens generationer.

Hvis vi ikke kan give retning til de små skridt fremad, bliver loven ikke det store skridt fremad, som folkesundheden virkelig har brug for.

Vi har brug for en stærk, sund befolkning både af hensyn til trivsel og livskvalitet og af hensyn til en fremtid, hvor vi mangler arbejdskraft.

Vi har brug for en stærk, sund befolkning både af hensyn til trivsel og livskvalitet og af hensyn til en fremtid, hvor vi mangler arbejdskraft.

Jette Jul Bruun
Leder af stabs- og støttefunktioner, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse

Vi har brug for sunde ældre, der trives og kan klare sig, og vi har brug for sunde voksne, der kan passe på dem, der ikke kan selv. Og så har vi brug for unge, der trives bedre, end de gør i dag.

Mens vi venter

Derfor – mens vi venter – krydser vi fingre for, at vi får en folkesundhedslov, som er ambitiøs.

Det er ikke let. Og det er ikke gratis, men det er bedre kræftbehandling, et mere tidssvarende forsvar og en god folkeskole heller ikke.

Men det er alt sammen elementer i et godt, fælles velfærdssamfund, som vi kan være stolte af. Ligesom folkesundhed bør være.

Så mens vi venter, håber vi på, at bare en lille sjat af det nylige fund af endnu 58 milliarder kroner i råderummet kunne bruges til at bedre folkesundheden for både nutidens og fremtidens mennesker i Danmark, så de kan leve de liv, de ønsker sig. Det er på tide.