Professor: Vi bør overveje en bedre og billigere coronastrategi

KRONIK: Det er dyrt og urealistisk at begrænse smittespredning med nedlukning af hele samfundet. I stedet skal vi have en fokuseret strategi, når smitten blusser op igen, skriver professor i epidemiologi Thorkild Sørensen.

Af Thorkild I.A. Sørensen
Professor i epidemiologi, Dr.med., Københavns Universitet

Selvom covid-19 epidemien stadig hærger i verden, også i Danmark, er tiden inde til at rejse to afgørende spørgsmål. 

For det første, hvorvidt det, der er opnået, kunne være opnået på anden måde med et endnu bedre resultat til en meget lavere pris - i bredeste forstand for samfundet som helhed?

For det andet, om vi skal fortsætte i det samme spor som hidtil.

Risiko for genopblusning
Vi har mindsket belastningen af hospitalerne ved at begrænse den almindelige smittespredning i hele samfundet med nedlukningen, men hovedparten af befolkningen er fortsat modtagelige for smitten.

Trods forudsigelserne om det modsatte, er der risiko for en genopblussen af smittespredningen efterhånden som samfundet normaliseres.

Vi magter ikke endnu en nedlukning. Vi kan håbe på en effektiv vaccine eller en effektiv behandling, men det kan trække ud i flere år. Hvad skal vi stille op mod epidemien i mellemtiden?

To alternativer tegner sig.

Det ene er at følge Taiwans eksempel. De var velforberedte og har med større succes end noget andet land bremset smittens indtog og udbredelse i landet. Det kunne vi ikke, og det kan vi måske heller ikke fremover.

Det andet alternativ bygger på, at kun en ganske lille andel af de smittede bliver så syge, at de har brug for at komme på hospitalet. At undgå netop dette i stedet for at søge at forhindre, at alle bliver smittede er rationelt, hvis det kan lade sig gøre.

Ustillede spørgsmål
Hvad afgør om en smittet bliver så syg af infektionen, at det kræver hospitalsbehandling?

Har vi svar på dette, er spørgsmålene derefter, hvordan denne viden kan bruges til at mindske risikoen for patienterne og dermed også mindske belastningen af hospitalerne uden at gribe ind overfor hele befolkningen.

Desværre er disse spørgsmål ikke, eller kun alt for sjældent og spagfærdigt, stillet af alle involverede parter i bekæmpelsen af epidemien.

Det har ikke – eller kun fragmentarisk eller indirekte – været omtalt og diskuteret i de centrale myndigheders og politikeres udmeldinger til offentligheden, og det har ikke været i fokus i den offentlige debat, heller ikke i de mange sundhedsfaglige bidrag.

Fokusering på denne gruppe personer kan meget vel være den eneste realistiske vej frem med et samfund i normal funktion.

Risiko for fejlslutning
Hvem er det, der er i særligt høj risiko for at blive så syg, at det kræver hospitalsindlæggelse?

Stort set fra starten af epidemien har det været klart, at de patienter, der kom på hospital, især var ældre, oftere mænd end kvinder, ofte med andre sygdomme så som sukkersyge, højt blodtryk, hjerte-karsygdomme.

Senest er der også iagttaget flere end forventet med overvægt og patienter af anden herkomst end dansk blandt de indlagte.

Det har så ført til, at man opfatter disse tilstande hos personer uden for hospitalet som særlige risikofaktorer for alvorlig sygdom. Her er der imidlertid fare for en meget alvorlig fejlslutning. 

Før man kan gøre det, bliver man nød til at sikre sig, at dette mønster blandt de alvorligt syge ikke skyldes, at de lever i miljøer, hvor risikoen for at havne på hospitalet med smitten i sig selv er særlig høj.

Med andre ord, er spørgsmålet, om risikoen for at blive alvorligt syg af infektionen er større for eksempel for overvægtige personer af anden end dansk etnisk herkomst, end for personer, der i øvrigt lever i de samme miljøer, men ikke er overvægtige og er af dansk herkomst?

De spørgsmål er endnu ikke besvaret, og det har indtil desværre ikke været muligt at få adgang til de nødvendige informationer.

Styrk immunforsvaret
Om infektioner får et alvorligt forløb beror på kombinationen af udsættelsen for mikroberne, mikrobernes egenskaber og kroppens evne til at bekæmpe mikroberne.

Udfaldet af kampen mellem mikroberne og kroppen afhænger af, hvor mange mikrober, der på samme tid skal bekæmpes i forhold til, hvor stærkt immunforsvaret er.

Sådan har det vist sig at være for en række andre infektionssygdomme.

Der skal være to meget gode grunde til at tro, at det ikke forholder sig ligesådan for covid-19 epidemien, og det er indlysende farligt ikke at tro på det.

Det er sådan set også disse principper, der ligger til grund for at sikre, at færrest muligt overhovedet kom i nærheden af virus, i stedet for målrettet at sætte ind over for risikoen for et alvorligt forløb.

Hvordan skulle det gøres? Har man først fundet frem til, hvilke befolkningsgrupper, der udsættes for kraftig smitte eller/og har et svækket immunforsvar, må opgaven være at reducere risikoen for kraftig smitte og at styrke immunforsvaret hos netop dem.

Mange under samme tag
En række forhold afgør, hvor kraftig smitte man udsættes for (om man holder afstand, har god håndhygiejne, og bruger værnemidler, når afstand ikke kan holdes), men mest afgørende er nok, at man opholder sig i længere tid i samme lukkede rum som en smittet person, hvor der så kommer en stor koncentration af virus i de umiddelbare omgivelser i længere tid.

Denne forhøjede risiko for kraftig smitte er særligt oplagt, når mange bor sammen på lidt plads, i små ældreboliger, og på plejehjem i et enkelt værelse, og på en sengestue på hospitalerne.

At undgå den sidstnævnte risiko har været højt prioriteret fra starten, mens der kun har været spredte indsatser på plejehjem og ældreboliger, og slet ikke på forholdene hos folk, hvor mange bor sammen på lidt plads, typisk i socialt vanskeligt stillede, men tæt befolkede miljøer.

Den aktuelle spredning af smitte ledsaget af alvorlig sygdom synes i vid udstrækning at kunne forklares med disse forhold.

Strategier fokuseret på at reducere risikoen for kraftig smitte i disse miljøer, forekommer meget lettere gennemførlige, end at bremse den generelle smittespredning.

Giv antistoffter
Hvem har et svækket immunforsvar? Bortset fra de særlige grupper med immunsvækkelse som følge af sygdomme eller behandlinger, som for eksempel kemoterapi, er det nok af særlig betydning, at immunforsvaret svækkes med fremadskridende alder og er svagere, når man generelt lever under socialt vanskelige forhold.

Styrkelse af immunforsvaret vil være en oplagt mulighed. Vaccination har det formål, men før vi har en sådan, bør forskelige andre metoder overvejes.

En klassisk teknik er at give antistoffer mod virus udtrukket fra blodet hos patienter (eller dyr), som er kommet sig.

En anden mulighed er at udnytte det særlige forhold, at vaccination med levende, svækkede mikrober, for eksempel tuberkelbaciller (BCG vaccination) eller poliovirus, efterlader kroppen med et generelt stærkere immunforsvar, og det virker for mange andre infektioner.

Det vil være oplagt at tilbyde sådan vaccination til personer med risiko for kraftig smitte og generelt immunsvækkede personer.

Bør tilbydes karantæneophold
De fokuserede strategier er fint forenelige med planerne om at teste flere, opspore eventuelle kontakter til påvist smittede og søge isolation af de smittede og muligt smittede, men det er nok tilstrækkeligt at målrette det netop disse befolkningsgrupper.

Kan man ikke sikre, at der kan holdes afstand til de andre, som de smittede bor sammen med, bør de tilbydes karantæneophold andet steds i et par uger.

Test, opsporing og isolation uden for de miljøer, hvor der er risiko for kraftig smitte eller svækket immunforsvar, er næppe nødvendigt, og spredning af smitten i den del af befolkningen bidrager til hurtigere opbygning af eventuel flokimmunitet i ventetiden på en duelig vaccine.

Overvej fremtidig strategi
Selvom der selvfølgelig også er usikkerhed ved nytten af ved den fokuserede strategi, så er der ikke usikkerhed om, at omkostningerne er mangefold mindre end ved at begrænse den generelle smittespredning med nedlukning af hele samfundet.

At klandre den aktuelle håndtering med tilbagevirkende kraft tjener ikke noget formål. Afgørende er opfordringen til at overveje fremtidigt brug af den fokuserede strategi, som meget vel er mindst ligeså god og måske endda bedre.

Det kan undre at disse muligheder har været overset, og der er ingen gode forklaringer på det.

Sygdommen er ny, så vi må nøjes med at bruge viden fra andre lignende epidemier og sygdomsforløb, og den lægger op til den fokuserede strategi.

Forrige artikel Rambøll: Renoveringer af  almene boliger vil forbedre ældres trivsel Rambøll: Renoveringer af almene boliger vil forbedre ældres trivsel Næste artikel KL: Besøgsrestriktioner i ældreplejen har haft positive konsekvenser KL: Besøgsrestriktioner i ældreplejen har haft positive konsekvenser
Nyt ældretopmøde i 2021

Nyt ældretopmøde i 2021

TOPMØDE: Sundheds-og Ældreministeriet bekræfter, at efterårets ældretopmøde skal følges op af nyt topmøde. Nye initiativer skal i første omgang rulles ud i de tre kommuner, som regeringen lægger op til at give fuld frihed på ældreområdet.